Avviksmeldingsskjema

Avviksmeldingsskjema for samhandling mellom 12K kommunene i
Vestfold, Sykehuset i Vestfold HF og Psykiatrien i Vestfold HF

Del 1: Fylles ut av melder (felt merket med rød stjerne må være utfyllt):

Navn på melder:
Navn på organisasjon: *
Avdeling/post: *

Hendelsen gjelder: * Hendelsen oppsto på/i: *






Dato for hendelse: *
Pasientens navn: *
Pasientens personnr (11 sifre): *

Hendelsesfakta:
Beskrivelse av hendelsen: *
Årsak/mulig årsak: *
Strakstiltak:
Forslag til tiltak for å hindre gjentakelser:

Dato/sign: ____________________________________________________________________


Del 2: Fylles ut av melderens nærmeste leder:

Årsaksanalyse:

Hvilke ytterligere tiltak bør gjøres?
Alvorlighetsgrad:
Sannsynlighet for gjentakelse:
Dato/sign: __________________________________________________________________



Del 3: Fylles ut av mottaker av avviket:

Organisasjonens tiltak for å hindre gjentakelse
Dato::
Navn: Tittel:


Signatur: __________________________________________________________________



Del 4: Fylles ut ved lukking av avviket:

Kommune

Dato

Signatur
Kvalitetsutvalg Dato::
________________________
AMU/rådmann Dato::
________________________
Helseforetak
Navn avdeling/post Dato::
________________________
Kvalitetsråd/utvalg Dato::
________________________

Kommentarer/behov for ytterligere tiltak:

Status

Kryss av

 Dato

Signatur
Sak lukket:
Dato::
________________________
Gitt tilbakemelding til melder:
Dato::
________________________

Avviket sendes til SiV:

  • Avviksskjema ”Avvik samhandling 12 K, SiV og PIV HF” fylles ut elektronisk.
  • Skjemaet printes ut og sendes merket: UNNTATT OFFENTLIGHET til:
      • Avdelingsledelsen på aktuell avdeling.
      • Postmottak Sykehuset i Vestfold HF, Postboks 2168, 3103 Tønsberg

Avvik sendes fra SiV til Kommuner i Vestfold eller PiV HF:

  • Avviksskjema ”Avvik kommunehelsetjeneste/PiV” fylles ut elektronisk.
  • Skjemaet printes ut og sendes merket: UNNTATT OFFENTLIGHET til:
    • Avdelingsledelsen på aktuell avdeling.
    • Postmottak Sykehuset i Vestfold HF, Postboks 2168, 3103 Tønsberg
    • Aktuell kommune ved pleie og omsorgssjefen.
    • Psykiatrien i Vestfold: PiV HF, Hovedkontoret, PB 2267, 3103 Tønsberg.
Leder sender kopi av skjemaet til Post- og dokumentasjonssenteret for lagring i e-phorte.