Brukte gamle prøvesvar

 

En pasient som brukte blodfortynnende medisin ble innlagt. Ved innleggelsen doserte legen mengde blodfortynnende ut i fra blodprøveresultater. Ved ny prøve ble det oppdaget at doseringen av medisinen ved innleggelse hadde skjedd ut i fra prøvesvar året før. Hendelsen førte til betydelig økt blødningstendens som ble behandlet da feilen ble oppdaget.

Hendelsen er tatt opp i seksjonen for læring.