Feil oppheng av væske ved dialysebehandling

I to tilfeller var pasienter innlagt ved intensivseksjonen og fikk dialyse som en del av behandlingen. I begge tilfellene var dialysevæskene hengt opp, men koplet feil. Det tok lang tid før feilen ble oppdaget, noe som kunne gitt skade på pasientene. Hendelsene fikk ingen alvorlig konsekvens for pasientene.

Prosedyrene for kontroll av dialysevæsker er ikke fulgt i dette disse tilfellene. Dialysevæsken, slangene og selve dialysemaskinen har fargekoder, men disse stemmer ikke overens med hverandre. Initiativ er tatt ovenfor leverandøren og til offentlige instanser for å endre på dette, men har så langt ikke ført frem. Hendelsene er gjennomgått i seksjonene.