Feil vurdering av væske i bukhulen

Publisert september 2017

En alvorlig kreftsyk pasient var innlagt med skade etter et fall. Grunnet vannlatingsproblemer hadde pasienten innlagt et plastrør i urinblæren (urinkateter). Lite urin hadde kommet via kateteret og en scanning ble gjennomført av urinblæren. Denne viste cirka en liter urin i blæren. Nytt urinkateter ble forsøkt lagt inn, men det kom ikke noe mer urin. Det ble derfor lagt inn en plastslange til urinblæren gjennom nedre del av buken. Via denne kom væske som ikke var urin. Nærmere kontroll viste at plastslangen ikke lå i urinblæren, men inne i bukhulen. Det som var vurdert til å være en overfylt urinblære, var væskeansamling i bukhulen grunnet pasientens kreft. Pasienten hadde ingen overfylt urinblære. 

Hendelsen er tatt opp i involverte seksjoner til læring.