Feiltolket urinmengde

Publisert oktober 2017

 

En alvorlig kreftsyk pasient var innlagt for behandling etter en skade. Under oppholdet ble det vurdert at pasienten hadde en overfylt urinblære. For å tømme blæren ble det forsøkt å legge en plastslange (kateter) gjennom urinrøret. Da det ikke kom noe urin gjennom plastslangen, ble det vurdert at den ikke lå korrekt. Det ble da lagt inn en plastslange gjennom huden på nedre del av magen. Væsken som nå kom ut var fra en væskeansamling (ascites) i pasientens bukhule. Plastslangen som skulle vært i pasienten urinblære lå i stedet for i pasientens bukhule. Væsken var forårsaket av pasientens kreft og var feiltolket som urin.

Hendelsen fikk ingen alvorlige konsekvenser for pasienten. Seksjonen har etter hendelsen vurdert rutinene rundt innleggelse av plastrør gjennom huden på nedre del av magen og opplæring i dette.