Fikk feil mengde magnesium

Publisert februar 2017

En pasient ble innlagt for å korrigere magnesiummengden i kroppen. Magnesium er nødvendig for at kroppens stoffskifte, muskler og hjerte skal fungere normalt. Legen hadde beskrevet hvilket tilskudd som skulle gis, men ved en feil fikk pasienten medikamentet over for lang tid. Feilen ble rettet straks den ble oppdaget. Pasienten hadde i tillegg behov for et annet medikament som også var beskrevet av lege, men ikke gitt av sykepleier.

Rutinen for kontroll av legemidler som skal gis via sprøyte eller i blodårene er ikke fulgt i dette tilfellet. Hendelsen er tatt opp med involvert personell for læring.