Fikk for mye morfin

​En innlagt pasient på ordinær sengepost med sterke smerter måtte overflyttes medisinsk overvåkning. Årsaken var at pasienten plutselig pustet dårligere og ikke var kontaktbar. Det viste seg at pasienten hadde fått for mye morfin i blodåren. Den ordinære sengeposten har vanligvis ikke denne styrken på morfin i medisinskapet sitt, men hadde gått tom og lånt morfin med sterkere konsentrasjon fra annen seksjon. Dette ble ikke blitt fanget opp ved dobbeltkontroll av medisinen før den ble gitt. Pasienten fikk motgift mot morfin og kom seg raskt.

Hendelsen er grundig gjennomgått i seksjonen.