Fikk ikke hjertemedisin

En hjertesyk pasient fikk ikke sin vanlige hjertemedisin da den ikke kunne skaffes og pasienten var allergisk mot likeverdig medisin fra annen produsent (substitusjonsmedisin). Pasienten ble akutt dårlig og måtte flyttes til overvåkningen for behandling. Manglende medisinering kan ha medvirket til at pasienten ble dårligere.

Ansvarlig lege skal informeres når legemidler bestilles fra apotek for å sikre vurdering av eventuelle synonympreparater. Det ble også gjort i dette tilfellet, men så lenge pasienten ikke kunne få subsitusjonsmedisinen, ble isteden en annen medikamenttype forsøkt.