Fikk ikke insulin

Publisert februar 2017

En innlagt pasient hadde behov for insulin på pumpe. Pumpen varsler for høyt trykk cirka hver time, og går som normalt igjen når personalet trykker på ok-knappen. Etter flere varslinger sjekket sykepleier koblingen der insulinen går inn. Den viste seg å være stengt og pasienten hadde dermed ikke fått insulin. Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Alle seksjoner har en opplæringsplan for medisinskteknisk utstyr. Prosedyren for oppfølging av insulinpumper som varsler for høyt trykk, er ikke fulgt i dette tilfellet.