Kaliumtilskudd gitt for raskt

Publisert februar 2017

 

En nylig utskrevet pasient ble på ny innlagt til observasjon med samme sykdomsbilde. Pasienten hadde i tillegg for lave kaliumverdier i blodet og fikk derfor tilskudd av dette. Kaliumtilskuddet ble blandet i en væske og gitt via blodåresystemet. Men posen med kaliumtilsetningen ble ikke merket og gikk for fort inn i pasienten. Tilsetningen var heller ikke kontrollert av en annen lege/sykepleier. For rask tilførsel av kalium kan føre til forstyrrelser i hjerterytmen. Feilen ble oppdaget og tilførselen korrigert.

Hendelsen er tatt opp med involvert personell.