Pasient fikk for lavt blodsukker etter operasjon

 

En pasient med diabetes hadde vært gjennom en operasjon i benet og lå på oppvåkningsposten. For å holde sukkerverdiene i blodet innenfor normalen, fikk pasienten en sukkerløsning tilsatt insulin i blodårene og en løsning tilsatt elektrolytter. Etter noen timer ble pasienten svett på pannen. Blodsukkerverdiene viste seg å være svært lave. Ved kontroll av mengden som pasienten fikk, viste det seg at løsningen med elektrolytter var blitt stanset i stedet for løsningen med sukker tilsatt insulin. Denne var ment stanset tidligere grunnet fallende blodsukkerverdier. Pasienten fikk umiddelbart tilført sukker.

Prosedyrene er i dette tilfellet klare, men ikke fulgt. Hendelsen er tatt opp i personalgruppen for læring.