Pasient fikk kramper og blodtrykksfall på grunn av væsketap

Publisert oktober 2017

 

En kobling på en blodrensemaskin var ikke skrudd ordentlig på slik at det ble en lekkasje i koblingen. Dette førte til at pasienten fikk kramper og blodtrykket falt på grunn av væsketap. Hendelsen medførte ingen varig pasientskade.

Seksjonen har etablerte rutiner for dobbeltkontroll av alle koblinger, men dette hadde sviktet her. Hendelsen er fulgt opp i seksjonen.