Pasient fikk trykksår

En pasient utviklet et trykksår på hælen under sykehusoppholdet. Risikoen for trykksår var kartlagt på forhånd og tiltak satt i gang for å forebygge dette.  Tiltakene ble ikke fulgt opp godt nok i dette tilfellet.

Hendelsen benyttes til intern læring.