Prøver fra vev ble ikke analysert

​En pasient ble operert for infeksjon i en arm etter en tidligere skade. Vevsprøver skulle sendes til analyse for å finne type bakterie slik at pasienten kunne få riktig antibiotika. Slike prøver sendes via rørpostsystemet, men prøvene ble sendt til feil stasjon som i denne perioden var ubetjent. Prøvene ble derfor aldri analysert. Uten å vite eksakt hvilken bakterie som forårsaket infeksjonen, fikk pasienten antibiotika.

Etter hendelsen er en kvalitetskontroll satt inn ved at avsender kontrollerer at sending er mottatt.