Pusterør ble feilaktig trukket nesten helt ut

Publisert oktober 2017

 

Da det skulle fjernes slim fra et pusterør (tube) en pasient hadde i halsen, ble pusterøret feilaktig trukket nesten helt ut. Lege ble tilkalt umiddelbart og fikk tuben på plass igjen. Hendelsen førte ikke til pasientskade, men opplevdes som veldig ubehagelig for pasienten. Den ansatte hadde erfaring fra en annen type pusterør, men ikke den typen som ble benyttet i dette tilfellet.

Alle ansatte som skal utføre stell av denne type medisinsk utstyr må gjøre det under veiledning første gang. SIM-senteret skal også tas i bruk for denne type opplæring. Hendelsen er fulgt opp og relevante tiltak er iverksatt.