Sen oppdagelse av blodprøvesvar

 

En pasient ble operert ved sykehuset i 2012. I forbindelse med innleggelsen ble det fattet mistanke om feil ved blodets evne til å levre seg. Flere prøver ble tatt og sendt til analyse ved Oslo universitetssykehus. Svaret kom rett etter at pasienten var utskrevet og viste forhøyede verdier av stoffer som var involvert i blodlevringen. Svaret var kvittert som lest av legen som hadde rekvirert blodprøvene, men videre henvisning for oppfølging ble ikke gjort. Pasienten ble dermed ikke utredet og fikk ikke nødvendig behandling. Dette medførte flere sykehusinnleggelser. De forhøyede verdiene ble oppdaget ved en poliklinisk konsultasjon høsten 2015. Pasienten fikk da nødvendig behandling.

Rutinene for signering av prøvesvar er tydelige, men ikke fulgt i dette tilfellet.