Urinkateter falt ut

Publisert september 2017

 

En pasient hadde vært gjennom en operasjon utført ved hjelp av ryggbedøvelse. I forbindelse med inngrepet ble en plastslange (urinkateter) lagt inn i urinblæren for å hindre at urin hoper seg opp i blæren. På oppvåkningsposten etter operasjonen ble det oppdaget at plastslangen hadde falt ut, trolig i forbindelse med forflytningen mellom operasjonsbord og seng. Plastslangen var festet ved hjelp av en ballong med væske, men grunnet bedøvelsen merket ikke pasienten at den var dradd ut. Hendelsen ble oppdaget før mye urin hadde rukket å samle seg.

Hendelsen er tatt opp til læring i berørte seksjoner.