Utviklet trykksår under oppholdet

Publisert februar 2017

 

En eldre pasient ble akutt innlagt med smerter i mageregionen.  Dagen etter ble pasienten flyttet til et annet sykehus utenfor Vestfold for en undersøkelse og kom tilbake etter noen dager. Etter ytterligere to dager oppdages trykksår på pasientens sete og heler. Manglende dokumentasjon på utvikling av trykksår gjorde det vanskelig å vite på hvilket sykehus såret hadde oppstått. Trykkavlastende tiltak ble satt i gang.

Rutinen med å kartlegge risikoen for trykksår ved innleggelse er ikke fulgt i dette. Hendelsen er tatt opp til læring i aktuell seksjon.