Holder nasjonale kurs i hendelsesanalyse

Avdelingspsykolog Tanya Ryder og spesialrådgiver Oddrun Burheim ved klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR) er plukket ut til å være kursledere i den nasjonale opplæringen i hendelsesanalyse.

To kvinner som holder et hefte
Spesialrådgiver Oddrun Burheim (til venstre) og avdelingspsykolog Tanya Ryder er to av fem nasjonale kursholdere i hendelsesanalyse.

Kurset, som arrangeres i regi av Helsedirektoratet, er rettet mot ansatte både i spesialist- og kommunehelsetjenesten.

– Hendelsesanalyse er en metodikk som kan brukes på alle typer uønskede hendelser. Metoden er relativ ny i Norge, og inntil august i år har det kun vært svenske kursholdere. Vi er nå to av fem kursholdere i Norge, forklarer Ryder og Burheim.

I august ble det første kurset med norske kursholdere arrangert. Neste kurs i november er allerede fulltegnet.

– Det er mest relevant å bruke hendelsesanalyse der det ikke umiddelbart er tydelig hva man kan gjøre for å hindre liknende hendelser. I en slik analyse har man utelukkende et systemperspektiv, vi er ute etter bakenforliggende årsaker og hvordan organisasjonen kan hindre at samme feil skjer igjen, forklarer de.  

Metoden består av åtte trinn der man blant annet skal samle inn fakta ved ulike metoder, beskrive hendelsesforløp, identifisere bakenforliggende årsaker og foreslå, beslutte og evaluere aktuelle tiltak.

Nyttig dypdykk

Ved KPR har de så langt gjennomgått fem uønskede hendelser ved hjelp av denne metoden. Det er ressurskrevende, men tilbakemeldingene tilsier at det oppleves som meget nyttig.

– Ved å gjøre et dypdykk inn i en uønsket hendelse på denne måten, får vi et unikt tilfang av detaljkunnskap. Samtidig får vi god innsikt på systemnivå, noe som gjør at vi kan overføre forbedringstiltakene til andre deler av organisasjonen. Vi beskriver også andre bifunn og deler funnene med resten av organisasjonen, sier de.

Metoden er beskrevet i kvalitetssystemet ved SiV. Det er klinikksjef eller fagdirektør som beslutter at en slik analyse skal gjennomføres.

Gjennomføringen av nasjonale kurs er i regi av Helsedirektoratet med kursledere fra Nordlandssykehuset, Helse Bergen og Sykehuset i Vestfold.