Pasient fikk feil medikament

Publisert oktober 2017

 

En pasient skulle gjennom en operasjon. Grunnet for lave verdier av natrium i blodet, skulle pasienten få tilført dette før operasjonen. Da pasienten kom til operasjonsstuen viste det seg at det var gitt kalium i stedet for natrium. Nye blodprøver ble derfor tatt, og riktig tilsetning ble gitt. Operasjonen ble gjennomført som planlagt. Beskjeden om tilførsel av natrium ble gitt over telefon.

Seksjonen har etter hendelsen innført nye rutiner for beskjeder om medikamenter som gis over telefon, og behovet for dobbeltkontroll av medikamenter.