Uønskede hendelser

Alle sykehus er lovpålagt å melde fra om hendelser som har ført til eller kunne ha ført til betydelig personskade eller dødsfall. Meldingene kalles 3-3-meldinger etter paragrafen 3-3 i Lov om spesialisthelsetjenester som beskriver plikten til å melde ifra om slike hendelser.

Hva er en uønsket hendelse?

Hva som er en uønsket hendelse vurderes ut fra pasientens ståsted. Det betyr at det ikke nødvendigvis er gjort feil fra helsepersonell eller av sykehuset for at hendelsen skal meldes.

Hendelser kan for eksempel være forårsaket av at prosedyrer ikke blir fulgt, kommunikasjons- eller systemsvikt eller kapasitetsproblemer, men også kjente komplikasjoner.

Publisering av uønskede hendelser

Alle hendelser behandles i sykehusets pasientsikkerhetsutvalg. Sykehuset i Vestfold publiserer informasjon om hendelsene etter at de er behandlet i utvalget. Hendelser som handler som selvmord eller hvor det er tvil om pasienten er avidentifisert godt nok, publiseres ikke.

Tidspunktet hendelsen er publisert tilsvarer ikke når hendelsen inntraff.

Vi har en tid hatt et stort etterslep på publisering av hendelsene. Derfor kan antall hendelser se noe skjevt ut fra måned til måned. Sykehuset jobber med å ta igjen dette etterslepet.

Melde og lære av uønskede hendelser

Fra 1. juli 2012 flyttet meldeordningen for uønskede pasienthendelser fra Helsetilsynet/Fylkesmannen til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Meldeordningen omfatter institusjoner under spesialisthelsetjenesteloven, som yter tjenester innen både psykisk og somatisk spesialisthelsetjeneste. Det er et ønske at den meldeordningen skal bidra til økt pasientsikkerhet og være til nytte for medarbeidernes utvikling.

Lære av andres og egne feil

Vi vet at de fleste uønskede hendelser dreier seg om systemsvikt, men vi vet også at det er menneskelig å feile. Poenget er at vi skal være åpne om det og lære av andres og egne feil.

Siste uønskede hendelser

Arkiv for uønskede hendelser

Fjerde kvartal 2017

Pasient fikk kramper og blodtrykksfall på grunn av væsketaphttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-kramper-og-blodtrykksfall-pa-grunn-av-vesketapPasient fikk kramper og blodtrykksfall på grunn av væsketapEn kobling på en blodrensemaskin var ikke skrudd ordentlig på slik at det ble en lekkasje i koblingen. Dette førte til at pasienten fikk kramper og blodtrykket falt på grunn av væsketap.31.10.2017 09:09:40
Pasient fikk hull på galleblæren under undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-hull-pa-gallebleren-under-undersokelsePasient fikk hull på galleblæren under undersøkelseEn pasient var til en undersøkelse av galleblæren. Under undersøkelsen gikk det hull på galleblæren.31.10.2017 09:13:41
Pasient fikk blødning under undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-blodning-under-undersokelsePasient fikk blødning under undersøkelseEn pasient var inne til en undersøkelse av lungene. Når det ble tatt en vevsprøve i lungen oppstod det en blødning. 31.10.2017 09:24:37
Pasient satte mat i halsenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-satte-mat-i-halsenPasient satte mat i halsenEn pasient som var innlagt med hjerneslag satte mat i halsen. Pasienten måtte på intensivavdelingen for å få fisket ut maten som hadde satt seg i lungene.31.10.2017 09:28:45
Pasient fikk forsinket behandlinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-forsinket-behandlingPasient fikk forsinket behandlingEn pasient som hadde vært inne for fjerning av mandler ringte sykehuset fordi det hadde begynt å blø i operasjonsområdet. Pasienten ble henvist til legevakten. Dette er feil pasientbehandling.31.10.2017 09:30:51
Pusterør ble feilaktig trukket nesten helt uthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pusteror-ble-feilaktig-trukket-nesten-helt-utPusterør ble feilaktig trukket nesten helt utDa det skulle fjernes slim fra et pusterør (tube) en pasient hadde i halsen, ble pusterøret feilaktig trukket nesten helt ut.31.10.2017 09:11:16
Pasient døde under undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-dode-under-undersokelsePasient døde under undersøkelseEn pasient som var inne til en undersøkelse av lungene fikk sirkulasjonsstans under undersøkelsen og døde. Etter obduksjon er det ikke påvist sammenheng mellom undersøkelsen og dødsfallet.31.10.2017 09:23:16
Kreftsyk pasient døde under undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kreftsyk-pasient-dode-under-undersokelseKreftsyk pasient døde under undersøkelseEn kreftsyk pasient døde under en undersøkelse av lungene. Under undersøkelsen fikk pasienten en blødning og hjertestans.19.10.2017 07:43:15
Pasient mottok feil behandlinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-mottok-feil-behandlingPasient mottok feil behandlingEn pasient mottok behandling for blodpropp. To dager senere viste det seg at pasienten ikke hadde blodpropp.19.10.2017 07:55:21
Feil ved drenbehandlinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feil-ved-drenbehandlingFeil ved drenbehandlingEn pasient lå med drenasje til lungen. Ved en feil ble drenasjen avstengt for lenge. 19.10.2017 08:00:48
Akutt innleggelse kunne vært unngåtthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/akutt-innleggelse-kunne-vert-unngattAkutt innleggelse kunne vært unngåttPasient som ikke var innkalt til planlagt oppfølging måtte legges inn akutt og behandles for en infeksjon i gallegangen.19.10.2017 08:02:24
Pasient med demens forlot sykehusethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-med-demens-forlot-sykehusetPasient med demens forlot sykehusetEn innlagt pasient med demens forlot sykehuset og ble funnet gående på vei hjem.19.10.2017 08:04:16
For sen observasjon av vannlatinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/for-sen-observasjon-av-vannlatingFor sen observasjon av vannlatingDet ble oppdaget at en pasient innlagt med «redusert bevissthet etter inntak av medisiner» ikke hadde hatt vannlatning siden innkomst.19.10.2017 08:12:57
Trykksår ble større til tross for tiltakhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/trykksar-ble-storre-til-tross-for-tiltakTrykksår ble større til tross for tiltakVed innleggelse ble det observert at pasienten hadde et trykksår på setet. Det ble iverksatt flere tiltak for å forebygge dette, men til tross for dette ble trykksåret likevel større.19.10.2017 08:14:42
Vannlatingsproblem ble ikke fanget opp ved innkomsthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/vannlatingsproblem-ble-ikke-fanget-opp-ved-innkomstVannlatingsproblem ble ikke fanget opp ved innkomstDet var ved innkomst ikke fanget opp at pasienten hadde problemer med vannlatning. Når pasienten fikk hjelp var blæren overfylt.19.10.2017 08:16:08
Pasient fikk påvist brudd etter fallhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-pavist-brudd-etter-fallPasient fikk påvist brudd etter fallEn pasient ble fulgt ut til dagligstuen kort tid etter ankomst til avdelingen. På vei dit falt pasienten og landet på hoften.18.10.2017 22:00:00
Forsinket oppfølging av røntgenbilderhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-oppfolging-av-rontgenbilderForsinket oppfølging av røntgenbilderRøntgenbildene som påviste et innkilt brudd ble først fulgt opp fire dager senere, da de som overtok pasienten ikke fanget opp at det var tatt bilde av hoften.19.10.2017 08:19:26
Innlagt pasient fikk trykksår på setet og helerhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/innlagt-pasient-fikk-trykksar-pa-setet-og-helerInnlagt pasient fikk trykksår på setet og helerEn innlagt pasient fikk trykksår på setet og heler, som krevde behandling.19.10.2017 08:20:36
Pasient fikk brudd i hoften etter fallhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-brudd-i-hoften-etter-fallPasient fikk brudd i hoften etter fallEn pasient falt på vei fra båre til toalett og pådro seg et brudd i hoften. Pasienten måtte opereres.19.10.2017 08:21:56
Forsinket kontroll førte til forsinket behandlinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-kontroll-forte-til-forsinket-behandlingForsinket kontroll førte til forsinket behandlingEn pasient skulle vært innkalt til årlig kontroll med undersøkelse av tarm. Undersøkelsen ble forsinket, noe som medførte forsinket behandling av kreft. 19.10.2017 08:25:48
Pasient med blodforgiftning fikk dobbel dose antibiotikahttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-med-blodforgiftning-fikk-dobbel-dose-antibiotikaPasient med blodforgiftning fikk dobbel dose antibiotikaGrunnet misforståelse i kurveføringen av antibiotika fikk pasienten en ny dose etter overflytting til sengeposten. Den type antibiotika pasienten fikk kan ved for høye doser gi nyresvikt.19.10.2017 08:27:35
Pasient døde etter alvorlig infeksjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-dode-etter-alvorlig-infeksjonPasient døde etter alvorlig infeksjonDet ble funnet flere utposninger på tarmen. På grunn av fare for betennelse i disse fikk pasienten antibiotika. Pasienten ble tiltagende dårlig med blant annet komplikasjoner fra lungene.19.10.2017 08:30:17
Forsinket henvisning for gynekologisk sykdomhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-henvisning-for-gynekologisk-sykdomForsinket henvisning for gynekologisk sykdomFørst ved en senere innleggelse kort tid etter ble henvisning sendt til gynekologisk vurdering. Videre undersøkelse førte til en ny operasjon som da ble forsinket utført. 19.10.2017 08:33:15
Tarmoperasjon medførte nye operasjonerhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/tarmoperasjon-medforte-nye-operasjonerTarmoperasjon medførte nye operasjonerKomplikasjoner under operasjonen førte til at pasienten måtte gjennom flere operasjoner og fikk dermed et langt sykehusopphold. 19.10.2017 08:34:37
Manglende oppfølging etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-oppfolging-etter-operasjonManglende oppfølging etter operasjonEn pasient hadde vært gjennom flere tarmoperasjoner og ble utskrevet etter dette. Etter ca. 14 dager ble pasienten innlagt med en alvorlig infeksjon. 19.10.2017 08:37:02
Større blødning etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/storre-blodning-etter-operasjonStørre blødning etter operasjonÅrsaken til blødningen skyldes trolig doseringen av blodfortynnende medikamenter som pasienten benyttet for en hjertelidelse. 18.10.2017 22:00:00
Pasient døde etter inneklemt brokkhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-dode-etter-inneklemt-brokkPasient døde etter inneklemt brokkDet ble iverksatt intensiv behandling, men pasienten døde etter få dager av en infeksjon. 19.10.2017 08:40:02
Feil i legemiddellistehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feil-i-legemiddellisteFeil i legemiddellisteUnder oppholdet viste det seg at pasientens legemiddelliste inneholdt flere feil. Dette skyldes at samstemming av legemiddellisten ikke var korrekt. 19.10.2017 08:41:29
Stor blødning oppstod etter fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/stor-blodning-oppstod-etter-fodselStor blødning oppstod etter fødselEn kvinne var innlagt for å føde. Etter fødselen oppstod en større blødning.19.10.2017 08:44:34
Pasient døde etter tarmoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-dode-etter-tarmoperasjonPasient døde etter tarmoperasjonEn pasient døde etter en tarmoperasjon.19.10.2017 08:47:47
Døde etter undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/dode-etter-undersokelseDøde etter undersøkelseDa behandlingen ikke førte frem ble det tatt en vevsprøve av organet symptomene stammet fra. Kun få timer etter undersøkelsen døde pasienten. 19.10.2017 08:50:03
Hull på tarm etter operasjon for overvekthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/hull-pa-tarm-etter-operasjon-for-overvektHull på tarm etter operasjon for overvektPasienten ble operert på nytt på grunn av mistanke om lekkasje fra tarmen. Det ble funnet et hull på tarmen som ble sydd igjen.19.10.2017 08:52:39
Feil føring av medikamentkurvehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feil-foring-av-medikamentkurveFeil føring av medikamentkurveVed føring av medikamentkurven ble det gjort feil både med antibiotikadosen og et annet medikament. Feilen ble etter kort tid oppdaget og rettet. 19.10.2017 08:54:01
Pasient fikk feil medikament https://www.siv.no/seksjon/Uonskede-hendelser_/Sider/Pasient-fikk-feil-medikament-.aspxPasient fikk feil medikament Grunnet for lave verdier av natrium i blodet, skulle pasienten få tilført dette før operasjonen. Da pasienten kom til operasjonsstuen viste det seg at det var gitt kalium i stedet for natrium.19.10.2017 09:01:46
Hull på spiserøret i forbindelse med operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/hull-pa-spiseroret-i-forbindelse-med-operasjonHull på spiserøret i forbindelse med operasjonVed nærmere undersøkelse hadde plastslangen gått gjennom veggen på spiserøret. Dette er en alvorlig komplikasjon.19.10.2017 08:55:49
Komplikasjon etter galleoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/komplikasjon-etter-galleoperasjonKomplikasjon etter galleoperasjonEn pasient fikk komplikasjoner etter en galleoperasjon. 18.10.2017 22:00:00
Trykksår på setet under sykehusoppholdhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/trykksar-pa-setet-under-sykehusoppholdTrykksår på setet under sykehusoppholdUnder oppholdet fikk pasienten trykksår på setet. Dette ble ikke tilstrekkelig fulgt opp.19.10.2017 08:59:34
Pasient fikk feil medikament https://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-feil-medikament-Pasient fikk feil medikament Grunnet for lave verdier av natrium i blodet, skulle pasienten få tilført dette før operasjonen. Da pasienten kom til operasjonsstuen viste det seg at det var gitt kalium i stedet for natrium.19.10.2017 09:01:46
Feiltolket urinmengdehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feiltolket-urinmengdeFeiltolket urinmengdePlastslangen som skulle vært i pasienten urinblære lå i stedet for i pasientens bukhule. Væsken var forårsaket av pasientens kreft og var feiltolket som urin. 19.10.2017 09:04:01
Pasient ble ikke innkalt til kontroll etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-ble-ikke-innkalt-til-kontroll-etter-operasjonPasient ble ikke innkalt til kontroll etter operasjonPasienten ble ikke innkalt, og etter flere måneder purret fastlegen på oppfølging. Kontrollen ble dermed flere måneder forsinket.19.10.2017 09:05:28
Forsinket henvisning til strålebehandlinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-henvisning-til-stralebehandlingForsinket henvisning til strålebehandlingPasienten fikk ingen innkalling og fastlegen kontaktet derfor aktuell seksjon. Det viste seg at henvisningen ikke var sendt. 19.10.2017 09:07:04
Dårlig barn etter fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/darlig-barn-etter-fodselDårlig barn etter fødselDa barnet kom ut var det slapt, og ble derfor gjenopplivet og transportert til nyfødtintensiv.19.10.2017 09:09:12
Fikk antibiotika til tross for registrert allergihttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-antibiotika-til-tross-for-registrert-allergiFikk antibiotika til tross for registrert allergiEn pasient skulle gjennom en tarmoperasjon. I forbindelse med dette ble det gitt antibiotika for å hindre infeksjon. Senere ble det klart at pasienten hadde allergi mot den typen antibiotika.18.10.2017 22:00:00
Operert på feil sidehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/operert-pa-feil-sideOperert på feil sideEn pasient skulle gjennom en ryggoperasjon. Etter at operasjonen var gjennomført ble det oppdaget at den var utført på feil side av ryggen. 19.10.2017 09:13:24
Skrue stod feil etter operasjon i ryggenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/skrue-stod-feil-etter-operasjon-i-ryggenSkrue stod feil etter operasjon i ryggenRøntgenbilder etter operasjonen viste at en skrue stod noe feilplassert, og pasienten hadde symptomer som stemte med dette. 19.10.2017 09:24:37
Lårhalsbrudd operert etter fire døgnhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/larhalsbrudd-operert-etter-fire-dognLårhalsbrudd operert etter fire døgnEn eldre pasient ble akutt innlagt på grunn av lårhalsbrudd. Pasienten ble ikke operert før etter fire døgn, og fikk i løpet av denne tiden en forvirringstilstand.19.10.2017 09:27:47
Uventet dødsfall etter slag mot hodethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/uventet-dodsfall-etter-slag-mot-hodetUventet dødsfall etter slag mot hodetEn eldre pasient ble innlagt etter et slag mot hode i forbindelse med et fall.19.10.2017 09:29:14
Fikk for stor dose med cellegifthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-for-stor-dose-med-cellegiftFikk for stor dose med cellegiftEn kreftsyk pasient ble behandlet med cellegift. Ved første behandling fikk pasienten for høy dose med cellegift. 19.10.2017 09:30:27
Fikk antibiotika som ikke var foreskrevethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-antibiotika-som-ikke-var-foreskrevetFikk antibiotika som ikke var foreskrevetDet er i dette tilfelle ikke gjort nødvendig kontroll av hva pasienten skulle ha av mengde antibiotika før operasjon.19.10.2017 10:01:28
Operasjonssår ble ikke sydd korrekthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/operasjonssar-ble-ikke-sydd-korrektOperasjonssår ble ikke sydd korrektEtter operasjonen ble det klart at operasjonssåret ikke var sydd igjen slik det skal gjøres. Pasienten måtte derfor inn på operasjonsstuen igjen slik at såret kunne bli lukket på en korrekt måte. 19.10.2017 10:03:07

Tredje kvartal 2017

Døde av somatisk sykdom på reisehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/dode-av-somatisk-sykdom-pa-reiseDøde av somatisk sykdom på reiseEn pasient i behandling for rus og psykisk lidelse, ble uventet alvorlig, somatisk syk og døde av somatiske årsaker på en utenlandsreise.19.09.2017 13:48:43
Fjernet vev ble ikke sendt til undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fjernet-vev-ble-ikke-sendt-til-undersokelseFjernet vev ble ikke sendt til undersøkelseDet ble gitt beskjed om at fjernet vev skulle sendes til undersøkelse. Da pasienten kontaktet sykehuset noen dager senere, viste det seg at vevet ikke var sendt til undersøkelse.19.09.2017 13:47:04
Feil opplysninger om insulindosehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feil-opplysninger-om-insulindoseFeil opplysninger om insulindose Insulindosen viste seg ikke å være riktig. Pasienten var godt kjent med egen dosering slik at den ble korrigert. 19.09.2017 13:43:57
Ny protese kom ut av stillinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/ny-protese-kom-ut-av-stillingNy protese kom ut av stillingNy protese ble satt inn, men grunnet mye bentap var det vanskelig å få feste for ny protese. Røntgenbilder etter operasjonen viste at den nye protesen var kommet ut av stilling.19.09.2017 13:42:43
Manglende samstemming av legemiddellistenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-samstemming-av-legemiddellistenManglende samstemming av legemiddellistenListen ble revidert, men ved utskrivelse ble ikke endringene fanget opp. Det ble også satt opp et medikament som pasienten ikke tålte, noe som ble oppdaget etter utreise. 19.09.2017 13:41:12
Tarmslyng etter operasjon der livmor var fjernethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/tarmslyng-etter-operasjon-der-livmor-var-fjernetTarmslyng etter operasjon der livmor var fjernetEtter cirka en uke ble kvinnen innlagt på nytt med tarmslyng og ny operasjon var nødvendig. Det ble da funnet rest av en tråd brukt ved forrige inngrep.19.09.2017 13:38:54
Barn var slapt etter fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/barn-var-slapt-etter-fodselBarn var slapt etter fødselDet er ikke funnet sikker årsak til at barnet var så slapt etter fødselen, men det ble påvist unormalt feste av navlesnoren som forbinder fosteret til morkaken. 19.09.2017 13:36:00
To kvinner fikk påvist overfylt urinblære etter fødselenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/to-kvinner-fikk-pavist-overfylt-urinblere-etter-fodselenTo kvinner fikk påvist overfylt urinblære etter fødselenPasientsikkerhetsutvalget behandlet i desember to saker hvor kvinner fikk påvist overfylt urinblære etter fødselen.19.09.2017 13:31:32
Hår i plastslange som går inn i pasientens blodårehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/har-i-plastslange-som-gar-inn-i-pasientens-blodareHår i plastslange som går inn i pasientens blodårePasienten fikk ernæring via en plastslange som lå i en stor vene. Ved stell av koplingene til kateteret ble det observert et hår som gikk inn i kateteret. 19.09.2017 13:28:38
Manglende oppfølging av blodprøve hos nyfødt https://www.siv.no/seksjon/Uonskede-hendelser_/Sider/Manglende-oppfølging-av-blodprøve-hos-nyfødt-.aspxManglende oppfølging av blodprøve hos nyfødt Prøvene viste verdier som krevde tettere oppfølging. Disse verdiene ble ikke fanget opp eller videreformidlet, og oppfølgingen ble derfor forsinket.19.09.2017 13:27:13
Manglende oppfølging av blodprøve hos nyfødt https://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-oppfolging-av-blodprove-hos-nyfodt-Manglende oppfølging av blodprøve hos nyfødt Prøvene viste verdier som krevde tettere oppfølging. Disse verdiene ble ikke fanget opp eller videreformidlet, og oppfølgingen ble derfor forsinket.19.09.2017 13:27:13
Forsinket oppfølging grunnet feil ventelisteregistreringhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-oppfolging-grunnet-feil-ventelisteregistreringForsinket oppfølging grunnet feil ventelisteregistreringGrunnet feil bruk av ventelisteregistreringen ble pasienten ikke innkalt til ny time. Etter flere måneder tok fastlegen kontakt og pasienten fikk umiddelbart en ny time.19.09.2017 13:25:28
Hull på livmoren i forbindelse med undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/hull-pa-livmoren-i-forbindelse-med-undersokelseHull på livmoren i forbindelse med undersøkelseI forbindelse med en undersøkelse av livmoren fikk en kvinne hull på livmoren.19.09.2017 13:24:05
Kvinne fikk stor blødning etter fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kvinne-fikk-stor-blodning-etter-fodselKvinne fikk stor blødning etter fødselKvinnen fikk en blødning på cirka to og en halv liter. Rutinene for blødning etter fødsel ble fulgt.19.09.2017 13:21:59
Fikk ikke god nok smertelindring etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-ikke-god-nok-smertelindring-etter-operasjonFikk ikke god nok smertelindring etter operasjonEn pasient fikk ikke nødvendig smertelindring etter en større tarmoperasjon.19.09.2017 13:19:44
For sen kontroll/behandling av pasienter med øyesykdommerhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/for-sen-kontrollbehandling-av-pasienter-med-oyesykdommerFor sen kontroll/behandling av pasienter med øyesykdommerPasientene var gitt prioritet for kontroll/behandling, men denne prioriteten ble overskredet med flere måneder.19.09.2017 13:16:18
Kalium utenfor blodåre medførte vevsdødhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kalium-utenfor-blodare-medforte-vevsdodKalium utenfor blodåre medførte vevsdødEtter en tid ble det oppdaget at blandingen med kalium gikk utenfor blodåren. Blandingen ble stoppet, men væsken hadde kommet ut i vevet på utsiden av blodåren. 19.09.2017 13:13:44
Nerveskade etter operasjon for brudd i overarmhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/nerveskade-etter-operasjon-for-brudd-i-overarmNerveskade etter operasjon for brudd i overarmEn pasient fikk en nerveskade etter å ha blitt operert for brudd i overarmen.19.09.2017 13:11:52
Feil vurdering av væske i bukhulenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feil-vurdering-av-veske-i-bukhulenFeil vurdering av væske i bukhulenDet som var vurdert til å være en overfylt urinblære, var væskeansamling i bukhulen grunnet pasientens kreft.19.09.2017 13:09:36
Blodforgiftning på grunn av feil antibiotikahttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/blodforgiftning-pa-grunn-av-feil-antibiotikaBlodforgiftning på grunn av feil antibiotikaEn pasient var til behandling for nyresten og antibiotika ble gitt for å hindre infeksjon. Urinprøve som var tatt før inngrepet viste imidlertid at den antibiotikatypen ikke virket på aktuell bakterie funnet i urinveiene.19.09.2017 13:05:34
Manglende akutteam for å motta kritisk syk pasienthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-akutteam-for-a-motta-kritisk-syk-pasientManglende akutteam for å motta kritisk syk pasientDet var problemer med sambandet mellom ambulanse og akuttmottaket. Ved ankomst akuttmottak var det ikke slått alarm slik prosedyren tilsier, og ingen team sto klar til å motta pasienten.19.09.2017 12:55:34
Oppdaget overfylt urinblære etter fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/oppdaget-overfylt-urinblere-etter-fodselOppdaget overfylt urinblære etter fødselEtter fødselen var det nødvendig å utføre et mindre inngrep på operasjonsstuen. Der ble overfylt urinblære oppdaget og tappet for cirka 1500 ml.19.09.2017 12:52:37
Pasient fikk hjertestans og dødehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-hjertestans-og-dodePasient fikk hjertestans og dødeEn pasient som var til konsultasjon ved en poliklinikk, fikk hjertestans i forbindelse med en undersøkelse.19.09.2017 12:50:41
Pasient rev selv ut plastslange til magen og delvis plastrør i venehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-rev-selv-ut-plastslange-til-magen-og-delvis-plastror-i-venePasient rev selv ut plastslange til magen og delvis plastrør i veneGrunnet sterk uro rev pasienten ut plastslangen som var i magen, og plastrøret som gikk til venen ble delvis dradd ut.19.09.2017 12:46:46
Urinkateter falt uthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/urinkateter-falt-utUrinkateter falt utPå oppvåkningsposten etter operasjonen ble det oppdaget at plastslangen hadde falt ut, trolig i forbindelse med forflytningen mellom operasjonsbord og seng. 19.09.2017 12:45:02
Kramper under fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kramper-under-fodselKramper under fødselUnder fødselen fikk kvinnen kramper, noe som er en kjent, men alvorlig komplikasjon. Barnet ble umiddelbart forløst ved keisersnitt. 19.09.2017 12:43:16
Fikk for lav konsentrasjon av blodtrykksmedisinhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-for-lav-konsentrasjon-av-blodtrykksmedisinFikk for lav konsentrasjon av blodtrykksmedisinEn alvorlig syk pasient lå på intensiv og var avhengig av medikamenter for å holde blodtrykket på et forsvarlig nivå. Kontroll av et av medikamentene viste at det var blandet lavere konsentrasjon enn legen hadde bestemt.19.09.2017 12:41:49
Skade under undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/skade-under-undersokelseSkade under undersøkelseEn pasient fikk en skade i tolvfingertarmen under undesøkelse av gallegangen. Pasienten ble raskt operert for skaden. 19.09.2017 12:36:11
Galleblæren «sprakk»https://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/gallebleren-sprakkGalleblæren «sprakk»En pasient ble akutt dårlig under en undersøkelse av galleveiene, og raskt overflyttet til intensiv. CT viste en perforert galleblære og pasienten ble operert kort tid etter.19.09.2017 12:34:53
Fikk rift i magesekk av sondehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-rift-i-magesekk-av-sondeFikk rift i magesekk av sondeEn alvorlig syk pasient fikk nedlagt sonde for å kunne tilføre næring grunnet underernæring. Pasienten fikk samme natt magesmerter og det viste seg at sonden hadde laget en rift i magesekken.19.09.2017 12:32:26
En alvorlig syk, eldre pasient fikk hjertestans og dødehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/en-alvorlig-syk-eldre-pasient-fikk-hjertestans-og-dodeEn alvorlig syk, eldre pasient fikk hjertestans og dødeEn alvorlig syk, eldre pasient fikk hjertestans og døde rett etter at pasienten hadde vært til fjerning av gallestein.19.09.2017 12:30:22
Forsinket oppfølging av røntgenfunnhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-oppfolging-av-rontgenfunnForsinket oppfølging av røntgenfunnEn pasient fikk forsinket oppfølging av potensielt alvorlig røntgenfunn. Svaret fra radiologisk avdeling var satt inn i epikrisen uten informasjon om videre oppfølging.19.09.2017 12:26:31
Komplikasjoner etter undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/komplikasjoner-etter-undersokelseKomplikasjoner etter undersøkelseEn pasient fikk komplikasjoner etter å ha vært til en poliklinisk undersøkelse.19.09.2017 12:25:14
En alvorlig syk pasient dødehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/en-alvorlig-syk-pasient-dodeEn alvorlig syk pasient dødeEn alvorlig syk pasient med flere ulike sykdommer ble funnet livløs ved siden av sengen. Gjenoppliving ble startet, men pasienten døde. 19.09.2017 12:23:00
En pasient dødehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/en-pasient-dodeEn pasient dødeEn pasient som hadde vært til poliklinisk undersøkelse døde i hjemmet sitt samme natt. 19.09.2017 12:21:09
Brukte feil masketypehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/brukte-feil-masketypeBrukte feil masketypeEn pasient lå med maskebehandling for å bedre surstofftilførsel. Det viste seg at masken som ble brukt ikke var riktig maske til maskinen.19.09.2017 12:18:33
Manglende klargjøring av bestilt blod før operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-klargjoring-av-bestilt-blod-for-operasjonManglende klargjøring av bestilt blod før operasjonGrunnet fare for blødning var blod bestilt i reserve. Under operasjonen ringte blodbanken med beskjed om problemer med klargjøring av blod til pasienten.19.09.2017 12:11:26
Manglende mulighet til å behandle lav pulshttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-mulighet-til-a-behandle-lav-pulsManglende mulighet til å behandle lav pulsEn pasient ble akutt innlagt med hjerteproblemer. Pulsen var for lav, og det var ønskelig med påkobling av et apparat som kunne stimulere hjerte til raskere hjertefrekvens. 19.09.2017 12:09:41
Forsinket respons fra barnelege ved fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-respons-fra-barnelege-ved-fodselForsinket respons fra barnelege ved fødselEn kvinne var innlagt for å føde. Fødselen fikk et forløp som gjorde at barnelege ble tilkalt. Grunnet misforståelse ankom barnelege noe sent. 19.09.2017 12:07:44
Kravebensbrudd på barn under fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kravebensbrudd-pa-barn-under-fodselKravebensbrudd på barn under fødselBarnet ble forløst på en korrekt måte, men fikk et brudd på et kraveben.19.09.2017 12:06:00
Ikke fulgt opp vektreduksjon på barnhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/ikke-fulgt-opp-vektreduksjon-pa-barnIkke fulgt opp vektreduksjon på barnOppfølgingen av vektreduksjon på et barn ble ikke utført tilfredsstillende. 19.09.2017 12:04:30
Pusteproblemer ved oppvåkning av narkosehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pusteproblemer-ved-oppvakning-av-narkosePusteproblemer ved oppvåkning av narkoseEn pasient hadde vært gjennom en undersøkelse i narkose. I oppvåkningsfasen oppsto en komplikasjon i luftveiene som gjorde det vanskelig å puste for pasienten.19.09.2017 12:02:04
Fikk påvist overfylt urinblære etter fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-pavist-overfylt-urinblere-etter-fodselFikk påvist overfylt urinblære etter fødselEn kvinne var innlagt for å føde. Etter fødselen fikk kvinnen påvist overfylt blære. 19.09.2017 11:56:55
Pasient fikk feil legemiddellistehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-feil-legemiddellistePasient fikk feil legemiddellisteEn eldre pasient ble akutt innlagt. Pasienten hadde med legemiddelliste ved innleggelse. Denne hørte imidlertid til pasientens ektefelle. 19.09.2017 11:51:14
Kvinne fikk blødning etter fødselenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kvinne-fikk-blodning-etter-fodselenKvinne fikk blødning etter fødselenGrunnet samtidighetskonflikt for jordmoren ble ikke observasjonen av blødningen fulgt godt nok opp.19.09.2017 11:47:49
Hull på lungesekken etter smertebehandlinghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/hull-pa-lungesekken-etter-smertebehandlingHull på lungesekken etter smertebehandlingEn pasient fikk smertebehandling i muskulaturen øverst på ryggen. Lokalbedøvelse ble satt inn i muskulaturen, men nålen kom for langt inn og stakk hull på lungesekken.19.09.2017 11:36:05
Hodepine etter ryggbedøvelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/hodepine-etter-ryggbedovelseHodepine etter ryggbedøvelseNoen timer etter fødselen fikk kvinnene hodepine. I forbindelse med bedøvelsen gikk det hull på en hinne i ryggen som medførte at spinalvæske lakk ut.19.09.2017 11:30:59
Manglende mulighet for røntgenundersøkelse ved organdonasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-mulighet-for-rontgenundersokelse-ved-organdonasjonManglende mulighet for røntgenundersøkelse ved organdonasjonUndersøkelsen ble rekvirert, men da forespørselen kom utenfor normal arbeidstid, var ikke kvalifisert personell som kunne utføre undersøkelsen tilstede.19.09.2017 11:23:59
Manglende oppfølging av pasient med hodeskadehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-oppfolging-av-pasient-med-hodeskadeManglende oppfølging av pasient med hodeskadeEn pasient som ble innlagt med hodeskade etter et fall fikk manglende oppfølging.19.09.2017 11:21:19
Pasient med flere alvorlige sykdommer dødehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-med-flere-alvorlige-sykdommer-dodePasient med flere alvorlige sykdommer dødePasient med flere alvorlige sykdommer døde døde 15 dager etter innleggelse.19.09.2017 11:17:52

Første kvartal 2017

Mangelfull observasjon av blodsirkulasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/mangelfull-observasjon-av-blodsirkulasjonMangelfull observasjon av blodsirkulasjonNødvendig observasjon av sirkulasjonen i benet ble ikke gjort etter operasjon. Dette førte til forsinket reoperasjon.22.02.2017 08:59:36
Pacemaker stanset MR-undersøkelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pacemaker-stanset-mr-undersokelsePacemaker stanset MR-undersøkelseEn MR-undersøkelse ble ikke utført da pasienten hadde pacemaker, som kan bli ødelagt i en MR-undersøkelse.22.02.2017 09:03:12
Eldre pasient døde https://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/eldre-pasient-dode-Eldre pasient døde En kronisk syk eldre pasient, med flere alvorlige sykdommer, ble innlagt for en alvorlig hudsykdom og fikk utført et inngrep på det aktuelle hudområdet. Pasienten utviklet imidlertid blodforgiftning.22.02.2017 09:07:29
Alvorlige komplikasjoner etter blodåreoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/alvorlige-komplikasjoner-etter-blodareoperasjonAlvorlige komplikasjoner etter blodåreoperasjonOperasjonen var teknisk vanskelig og grunnet komplikasjoner måtte pasienten gjennom flere større operasjoner. Summen av flere faktorer førte til svært alvorlige og varige konsekvenser for pasienten. 22.02.2017 09:13:21
Pasient fikk alvorlige komplikasjoner etter blodåreoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-alvorlige-komplikasjoner-etter-blodareoperasjonPasient fikk alvorlige komplikasjoner etter blodåreoperasjonEtter operasjonen fikk pasienten flere alvorlige komplikasjoner og reoperasjon var nødvendig. 22.02.2017 09:17:05
Pasient hadde overfylt urinblære etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-hadde-overfylt-urinblere-etter-operasjonPasient hadde overfylt urinblære etter operasjonPasienten hadde 1100 ml urin i blæren. En så stor urinmengde kan skade urinblæren. 22.02.2017 09:21:33
Pasient falt under toalettbesøkhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-falt-under-toalettbesokPasient falt under toalettbesøkEn pasient var innlagt med alvorlige skader etter en ulykke. I forbindelse med toalettbesøk falt pasienten mens helsepersonellet sto på utsiden av døren.22.02.2017 09:29:39
Pasient med overfylt blære etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-med-overfylt-blere-etter-operasjonPasient med overfylt blære etter operasjonOverfylt urinblære ble oppdaget på oppvåkingsposten og tappet for 1100 ml urin. En så stor urinmengde kan skade blæren.22.02.2017 09:34:03
For høyt blodtrykk til operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/for-hoyt-blodtrykk-til-operasjonFor høyt blodtrykk til operasjonPasienten hadde fra før høyt blodtrykk og tok medisiner for dette. Pasienten ankom operasjonsstuen med så høyt blodtrykk at det ikke var forsvarlig å gi bedøvelse.22.02.2017 09:36:50
Overfylt urinblære etter blodåreoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/overfylt-urinblere-etter-blodareoperasjonOverfylt urinblære etter blodåreoperasjonDet ble oppdaget at en pasient hadde overfylt urinblære etter en blodåreoperasjon.23.02.2017 08:11:36
Fikk ikke blodfortynnende medikament etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-ikke-blodfortynnende-medikament-etter-operasjonFikk ikke blodfortynnende medikament etter operasjonEtter en reoperasjon skulle pasienten få blodfortynnende medikament. Men denne informasjonen var ikke overført til pasientens medisinkurve og medikamentet ble ikke gitt pasienten på sengeposten.23.02.2017 10:07:59
Brudd i bekkenet etter fallhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/brudd-i-bekkenet-etter-fallBrudd i bekkenet etter fallEn eldre pasient hadde vært gjennom en operasjon. Dagen etter var pasienten oppe og gikk, men falt og fikk et brudd i bekkenet.23.02.2017 10:09:50
Pasient døde 15 dager etter innleggelsehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-dode-15-dager-etter-innleggelsePasient døde 15 dager etter innleggelseUnder oppholdet utviklet pasienten alvorlige komplikasjoner og ble overflyttet medisinsk overvåkningspost for intensiv behandling. Pasienten døde 15 dager etter innleggelse. 23.02.2017 10:03:24
Utviklet trykksår under oppholdethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/utviklet-trykksar-under-oppholdetUtviklet trykksår under oppholdetEn eldre pasient utviklet trykksår under sykehusoppholdet.23.02.2017 10:06:04
Fikk feil mengde magnesiumhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-feil-mengde-magnesiumFikk feil mengde magnesiumEn pasient ble innlagt for å korrigere magnesiummengden i kroppen. Legen hadde beskrevet hvilket tilskudd som skulle gis, men ved en feil fikk pasienten medikamentet over for lang tid.23.02.2017 10:14:56
Pasient hadde overfylt urinblærehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-hadde-overfylt-urinblerePasient hadde overfylt urinblæreVed ankomst sengepost oppdages at pasienten hadde 1000 ml urin i blæren, som ble tømt ved hjelp av et plastrør (kateter). En så stor urinmengde kan skade blæren.23.02.2017 10:22:48
Blødning etter gynekologisk operasjon https://www.siv.no/seksjon/Uonskede-hendelser_/Sider/Blødning-etter-gynekologisk-operasjon-.aspxBlødning etter gynekologisk operasjon En pasient hadde vært gjennom en gynekologisk operasjon og reist hjem etter noen timer. Senere samme dag kontaktet pasienten sykehuset på grunn av blødninger. 23.02.2017 14:01:31
Fikk brannskade under operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-brannskade-under-operasjonFikk brannskade under operasjonEn pasient som ble operert for armbrudd fikk en alvorlig brannskade på armen under operasjonen.23.02.2017 13:57:23
Blødning etter gynekologisk operasjon https://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/blodning-etter-gynekologisk-operasjon-Blødning etter gynekologisk operasjon En pasient hadde vært gjennom en gynekologisk operasjon og reist hjem etter noen timer. Senere samme dag kontaktet pasienten sykehuset på grunn av blødninger. 23.02.2017 14:01:31
Alvorlig syk pasient flyttet til feil posthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/alvorlig-syk-pasient-flyttet-til-feil-postAlvorlig syk pasient flyttet til feil post I påvente av plass ble pasienten plassert på observasjonsposten, hvor utstyr og bemanning ikke er tilpasset alvorlig syke pasienter. Den feilaktige plasseringen ble raskt oppdaget og pasienten overflyttet overvåkningsposten. 23.02.2017 14:05:48
Forsinket transport av pasient med hjerteinfarkthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-transport-av-pasient-med-hjerteinfarktForsinket transport av pasient med hjerteinfarktDet ble gitt beskjed om å bestille ambulanse, men etter en halvtime lå pasienten fortsatt på sykehuset. Det viste seg at ambulanse ikke var bestilt selv om det var bekreftet at dette var gjort.23.02.2017 14:07:55
Ryggbedøvelse gitt i blodårehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/ryggbedovelse-gitt-i-blodareRyggbedøvelse gitt i blodåreEt medikament ble satt i pasientens blodåre istedenfor i ryggen. Feilen ble umiddelbart oppdaget og pasienten overvåket etter hendelsen.23.02.2017 14:15:59
Kaliumtilskudd gitt for raskthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kaliumtilskudd-gitt-for-rasktKaliumtilskudd gitt for rasktKaliumtilskuddet ble blandet i en væske og gitt via blodåresystemet. Men posen med kaliumtilsetningen ble ikke merket og gikk for fort inn i pasienten.23.02.2017 14:17:51
Medikamentliste var ikke ajourført før operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/medikamentliste-var-ikke-ajourfort-for-operasjonMedikamentliste var ikke ajourført før operasjonMedikamenter ble ikke registrert på meldeskjemaet som brukes til pasienter som skal til operasjon. 24.02.2017 07:38:59
Måtte opereres på nytt etter ryggoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/matte-opereres-pa-nytt-etter-ryggoperasjonMåtte opereres på nytt etter ryggoperasjonEn pasient var gjennom en ryggoperasjon. Etter en uke ble pasienten innlagt på nytt med smerter. Undersøkelser viste behov for ny operasjon. 24.02.2017 07:44:55
Feilplassert protesedel ved hofteoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feilplassert-protesedel-ved-hofteoperasjonFeilplassert protesedel ved hofteoperasjonRøntgenbilder etter operasjonen viste at delen av protesen som går ned i lårbenet ikke sto korrekt. Årsaken til dette var trolig knyttet til en tidligere operasjon.24.02.2017 07:46:58
Sen operasjon av brudd i øvre del av lårbenethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/sen-operasjon-av-brudd-i-ovre-del-av-larbenetSen operasjon av brudd i øvre del av lårbenetGrunnet kapasitetsproblemer ved operasjonsavdelingen ble operasjonen utført cirka to og et halvt døgn etter at den ene pasienten kom til sykehuset og cirka fire døgn etter at den andre pasienten ankom sykehuset.24.02.2017 07:49:03
Kraftnedsettelse i ben etter ryggoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/kraftnedsettelse-i-ben-etter-ryggoperasjonKraftnedsettelse i ben etter ryggoperasjonRøntgenundersøkelse etter operasjonen viste at det var nødvendig med ny operasjon, men pasienten hadde etterpå fortsatt nedsatt kraft i det ene benet.24.02.2017 08:50:52
Avvikende blodprøver på barnet etter fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/avvikende-blodprover-pa-barnet-etter-fodselAvvikende blodprøver på barnet etter fødselEn kvinne var gjennom en fødsel. Under fødselen ble riene avtagende og overvåkning av barnet viste at det burde komme raskt ut. Fødselen ble derfor gjennomført ved hjelp av tang.24.02.2017 08:52:43
Forsinket tilsyn av alvorlig syk pasienthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-tilsyn-av-alvorlig-syk-pasientForsinket tilsyn av alvorlig syk pasientEn pasient ble akutt innlagt med spørsmål om alvorlig lungebetennelse. Pasienten satt på venterommet i halvannen time før tilsyn av sykepleier eller lege. 24.02.2017 08:43:25
Skade på urinveiene ved gynekologisk operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/skade-pa-urinveiene-ved-gynekologisk-operasjonSkade på urinveiene ved gynekologisk operasjonUnder en gynekologisk operasjon oppsto komplikasjoner som involverte både urinblæren og en urinleder.24.02.2017 08:48:21
Manglende blodsirkulasjon etter håndskadehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/manglende-blodsirkulasjon-etter-handskadeManglende blodsirkulasjon etter håndskadeEn pasient hadde fått en alvorlig knusningsskade i den ene hånden, som ble bandasjert i påvente av operasjon. Grunnet stor pasienttilgang (samtidighetskonflikt) ble operasjonen ikke utført før dagen etter.24.02.2017 08:59:25
Overså benbruddhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/oversa-benbruddOverså benbruddPasienten ble utskrevet etter noen dager med beskjed om at benet kunne belastes. Men smertene vedvarte og pasienten fikk ny røntgenundersøkelse. Denne viste brudd i benet, som ble behandlet.24.02.2017 09:00:51
Døde etter operasjon på hovedpulsårenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/dode-etter-operasjon-pa-hovedpulsarenDøde etter operasjon på hovedpulsårenGrunnet komplikasjoner etter operasjonen måtte pasienten gjennom flere operasjoner.24.02.2017 09:05:35
Pasient fikk blødning etter ryggoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-blodning-etter-ryggoperasjonPasient fikk blødning etter ryggoperasjonTo dager etter ryggoperasjonen fikk pasienten økende smerter i det ene benet. Røntgenundersøkelse viste oppsamling av blod i det opererte området og ny operasjon var nødvendig for å fjerne blødningen.24.02.2017 09:08:39
Pasient døde etter operasjon på hovedpulsårenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-dode-etter-operasjon-pa-hovedpulsarenPasient døde etter operasjon på hovedpulsårenKomplikasjonene etter operasjonen viste seg å være så omfattende at det ikke var forenlig med videre liv. Pasienten døde kort tid etterpå. 24.02.2017 09:11:45
Overså skulder ut av leddhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/oversa-skulder-ut-av-leddOverså skulder ut av leddPasienten hadde da gått med en oversett skulderskade i cirka fire uker. At pasienten ikke fikk nødvendig behandling rett etter skaden, vil føre til en varig skade. 24.02.2017 09:13:54
Pasienten fikk hjertestans og dødehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasienten-fikk-hjertestans-og-dodePasienten fikk hjertestans og dødeEn pasient med kjent alvorlig hjertesykdom ble lagt inn med uregelmessig, rask hjertefrekvens. Tilstanden ble oppfattet som nyoppstått og medisin ble gitt for å normalisere hjerterytmen. Pasienten fikk hjertestans og døde kort tid etter. 24.02.2017 09:15:35
Forsinket behandling av blodpropphttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-behandling-av-blodproppForsinket behandling av blodproppBehandling av lungeemboli ble forsinket med tre dager.24.02.2017 09:18:51
Fikk ikke insulinhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-ikke-insulinFikk ikke insulinEtter flere varslinger sjekket sykepleier koblingen der insulinen går inn. Den viste seg å være stengt og pasienten hadde dermed ikke fått insulin. Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten. 24.02.2017 09:20:28
Brudd i hånden etter fallhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/brudd-i-handen-etter-fallBrudd i hånden etter fallEn eldre pasient falt på pasientrommet og fikk smerter i høyre hånd. Røntgen påviste brudd i hånden, som ble behandlet. 24.02.2017 09:29:40
Måtte bytte blodfortynnende medisinhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/matte-bytte-blodfortynnende-medisinMåtte bytte blodfortynnende medisinBlodprøve viste for tynt blod og den blodfortynnende medisinen ble erstattet med et annet blodfortynnende medikament. 24.02.2017 09:31:11
Fikk brudd i hofte etter fallhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-brudd-i-hofte-etter-fallFikk brudd i hofte etter fallEn eldre pasient falt på pasientrommet og pådro seg brudd i venstre hofte, som ble operert samme kveld.24.02.2017 09:33:59
Pasient fikk ikke blodfortynnende medisinhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-ikke-blodfortynnende-medisinPasient fikk ikke blodfortynnende medisinEn innlagt pasient fikk ikke sin blodfortynnende medisin på to dager da medisinen ikke var dosert på medisinkurven. Pasienten tok ikke skade av hendelsen. 24.02.2017 09:36:36
Forsinket kreftkontrollhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/forsinket-kreftkontrollForsinket kreftkontrollDersom forandringen i fjorårets CT-undersøkelse var beskrevet, ville ny kontroll blitt gjennomført raskere og tilbakefallet sannsynlig oppdaget på et tidligere tidspunkt.24.02.2017 09:38:13
Teknisk svikt på måleinstrumenthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/teknisk-svikt-pa-maleinstrumentTeknisk svikt på måleinstrumentEn pasient til preoperativ vurdering ble rutinemessig sendt hjem før alle prøvesvar var klare. Svar på blodprøvene ble forsinket grunnet teknisk svikt på måleinstrumentet. 24.02.2017 09:40:23
Luftveiskomplikasjoner etter narkosehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/luftveiskomplikasjoner-etter-narkoseLuftveiskomplikasjoner etter narkoseEn pasient var gjennom en planlagt operasjon som ble utført i narkose. Ved oppstarten av narkosen tilkom komplikasjoner fra de øvre delene av luftveiene.24.02.2017 09:49:27
Feil ved blodtrykkskabelhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/feil-ved-blodtrykkskabelFeil ved blodtrykkskabelEn pasient var gjennom en operasjon i narkose. Under operasjonen fikk pasienten plutselig høyt blodtrykk, og ytterligere anestesimidler ble gitt. Det viste seg etter hvert at det var feil på kabelen til blodtrykksapparatet. 24.02.2017 09:51:15
Overfylt urinblære etter fødslerhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/overfylt-urinblere-etter-fodslerOverfylt urinblære etter fødslerI pasientsikkerhutsvalgets møte i oktober ble tre saker behandlet hvor kvinner fikk påvist overfylt urinblære etter fødselen.24.02.2017 09:52:51
Pasient med overfylt urinblærehttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-med-overfylt-urinblerePasient med overfylt urinblæreOverfylt urinblære ble påvist og ved hjelp av urinkateter ble den tømt for 1100 ml urin. 24.02.2017 09:54:32

Fjerde kvartal 2016

Pasient fikk for lavt blodsukker etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-for-lavt-blodsukker-etter-operasjonPasient fikk for lavt blodsukker etter operasjonEn pasient med diabetes fikk for lavt blodsukker etter å ha vært gjennom en operasjon.07.10.2016 07:59:06
Overfylt urinblære etter operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/overfylt-urinblere-etter-operasjonOverfylt urinblære etter operasjonEn pasient hadde overfylt blære etter å ha vært gjennom en operasjon. 07.10.2016 08:02:16
Fikk ikke resepthttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-ikke-reseptFikk ikke reseptEn pasient hadde vært til utblokking av blodårer i hjertet, men ble utskrevet uten resept på blodfortynnende medisin.07.10.2016 08:04:00
Fikk for mye morfinhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-for-mye-morfinFikk for mye morfinEn pasient fikk for mye morfin i blodåren. Pasienten fikk motgift og kom seg raskt.07.10.2016 08:06:37
Oppdaget ikke bruk av medisinhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/oppdaget-ikke-bruk-av-medisinOppdaget ikke bruk av medisinBehandlende lege registrerte ikke at pasienten brukte blodtynnende medisin da medisinlisten var uoversiktlig.07.10.2016 08:08:12
Fikk forsinket legetilsynhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-forsinket-legetilsynFikk forsinket legetilsynEn pasient fikk forsinket legetilsyn i akuttmottaket. 07.10.2016 08:09:51
Mangelfull overvåkning av barnet under fødselhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/mangelfull-overvakning-av-barnet-under-fodselMangelfull overvåkning av barnet under fødselUnder en fødsel fikk barnet lav puls og lege ble tilkalt. Nødvendig utstyr for overvåkning av barnet var da ikke tilkoblet.07.10.2016 08:11:14
Fikk ikke kveldsdosenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/fikk-ikke-kveldsdosenFikk ikke kveldsdosenEn pasient hadde vært til utblokking av blodårer i hjertet, men fikk ikke kveldsdosen sin med blodfortynnende.07.10.2016 08:12:19
Brukte gamle prøvesvarhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/brukte-gamle-provesvarBrukte gamle prøvesvarDoseringen av medisin ved innleggelse skjedde ut i fra prøvesvar fra året før.07.10.2016 08:15:59
Barn fikk varm drikke over seghttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/barn-fikk-varm-drikke-over-segBarn fikk varm drikke over segEt barn klarte å få tak i en kopp med varm drikke som var plassert på et pasientrom og fikk innholdet over seg.07.10.2016 08:18:24


 

Tredje kvartal 2016

 

Pasient døde https://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-dode-Pasient døde En alvorlig syk pasient ble lagt inn med en infeksjon og behandlet med antibiotika. Under oppholdet fikk pasienten hjertestans. 30.08.2016 22:00:00
Hjerteinfarkt på akuttenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/hjerteinfarkt-pa-akuttenHjerteinfarkt på akuttenEn pasient fikk hjerteinfarkt på akuttmottaket. 31.08.2016 11:48:13
Pasient fikk trykksårhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/pasient-fikk-trykksarPasient fikk trykksårEn pasient utviklet et trykksår på hælen under sykehusoppholdet. 31.08.2016 11:49:38
Operert for blødning i miltenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/operert-for-blodning-i-miltenOperert for blødning i miltenEn pasient fikk akutte magesmerter etter undersøkelse av tarmen. Pasienten ble operert på grunn av en blødning i milten.30.08.2016 22:00:00
Blødning etter ryggoperasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/blodning-etter-ryggoperasjonBlødning etter ryggoperasjonPasienten måtte gjennom en ny operasjon på grunn av en blødning. 30.08.2016 22:00:00
Del av fødeseng falt av sammen med barnethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/del-av-fodeseng-falt-av-sammen-med-barnetDel av fødeseng falt av sammen med barnetRett etter fødselen lå barnet på nedre del av fødesengen. Uten forvarsel falt denne delen av og landet på gulvet.30.08.2016 22:00:00
Reoperert etter ortopedisk inngrephttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/reoperert-etter-ortopedisk-inngrepReoperert etter ortopedisk inngrepEn pasient ble operert for brudd. Røntgenbildene viste ikke tilfredsstillende resultat og pasienten måtte gjennom en ny operasjon.31.08.2016 11:55:56
Overfylt urinblære under operasjonhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/overfylt-urinblere-under-operasjonOverfylt urinblære under operasjonEn pasient var gjennom en kneoperasjon i narkose. Etter operasjonen var pasienten urolig og overfylt urinblære ble oppdaget. 31.08.2016 11:57:19
Oversett brudd i benethttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/oversett-brudd-i-benetOversett brudd i benetRøntgenbilder ble tatt, men verken røntgenlegen eller legene som behandlet pasienten oppdaget noe brudd.31.08.2016 11:58:31
Overfylt urinblære etter fødselenhttps://www.siv.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser/overfylt-urinblere-etter-fodselenOverfylt urinblære etter fødselenEn kvinne fikk påvist overfylt blære etter fødselen. Ved hjelp av urinkateter ble blæren tømt for mer enn 1000 ml urin.31.08.2016 12:04:11

Andre kvartal 2016







Første kvartal 2016