Hva er en uønsket hendelse?
Hva som er en uønsket hendelse vurderes ut fra pasientens ståsted. Det betyr at det ikke nødvendigvis er gjort feil fra helsepersonell eller av sykehuset for at hendelsen skal meldes.
Hendelser kan for eksempel være forårsaket av at prosedyrer ikke blir fulgt, kommunikasjons- eller systemsvikt eller kapasitetsproblemer, men også kjente komplikasjoner.
Alle pasienthendelser som har eller kunne ha medført betydelig skade behandles i sykehusets pasientsikkerhetsutvalg. Dette for å sikre god og riktig saksbehandling av den enkelte hendelse og for å identifisere områder for forbedring og læring på tvers ved foretaket.
Hendelsestyper
Når man melder en pasienthendelse velger man mellom ni hendelsestyper for å forklare hva som skjedde/gikk galt. Man velger den kategorien som beskriver hendelsen mest spesifikt. Det finnes ni ulike hendelsestyper:
- Pasientadministrasjon: administrative forhold vedrørende pasientbehandling (logistikk eller støttefunksjoner), for eksempel hendelser relatert til planlegging av pasientens opphold eller forløp i helsevesenet.
- Diagnostikk/utredning: hendelser i forbindelse med sykdomsutredning, diagnostiske tester, prøver, målinger, kontroll og vurderinger. Diagnostikk/utredning kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
- Behandling og pleie: hendelser i forbindelse med behandling og pleie. Behandling og pleie kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil utøvelse av prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
- Fall og uhell: hendelser hvor pasienten falt eller var utsatt for et uhell i forbindelse med behandling eller transport/flytting.
- Dokumentasjon/informasjon: gjelder dokumentasjon av behandling og pleie i pasientjournal. Omfatter forhold der det var dokumentasjon/informasjon som var problemet eller feilen, ikke vurderingen eller utførelsen av behandling eller pleie.
- Infeksjon: gjelder helsetjenesteassosierte infeksjoner, det vil si infeksjoner som ikke var til stede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt på sykehuset.
- Legemidler og blod: inkluderer infusjons- og injeksjonsvæsker, også parental ernæring og blodprodukter. Blodprodukter fra legemiddelprodusent klassifiseres som legemidler, mens blodkomponenter fra blodbank klassifiseres som blod.
- Medisinsk/teknisk utstyr: hendelser ved bruk av medisinsk eller annet teknisk utstyr til behandling og diagnostikk. Omfatter svikt av utstyret, inklusive problemer med brukerveiledning eller emballasje, samt avvik ved anvendelsen (feilanvendelse, ikke-rengjort utstyr, feilkobling av slanger).
- Pasientatferd: hendelser der en pasient påfører seg selv eller medpasienter en uønsket situasjon. Inkluderer vold, aggresjon, trusler, egenskade, selvmord, selvmordsforsøk, rømming eller unndragelse fra behandling.