Uønskede hendelser

Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring, og gir pasienter og publikum mulighet for å ha en realistisk forventning til helsetjenesten. Åpenhet og kunnskap om hva som har skjedd, vil være nødvendig for best mulig å kunne håndtere hendelsen, å avklare årsaksforhold og bidra til læring gjennom å forebygge at tilsvarende skjer igjen.

Hva er en uønsket hendelse?

Hva som er en uønsket hendelse vurderes ut fra pasientens ståsted. Det betyr at det ikke nødvendigvis er gjort feil fra helsepersonell eller av sykehuset for at hendelsen skal meldes.

Hendelser kan for eksempel være forårsaket av at prosedyrer ikke blir fulgt, kommunikasjons- eller systemsvikt eller kapasitetsproblemer, men også kjente komplikasjoner.

Publisering av uønskede hendelser

Alle pasienthendelser som har eller kunne ha medført betydelig skade behandles i sykehusets pasientsikkerhetsutvalg. Dette for å sikre god og riktig saksbehandling av den enkelte hendelse og for å identifisere områder for forbedring og læring på tvers ved foretaket.

Sykehuset i Vestfold vil i løpet av 2019 publisere informasjon om hendelsene etter at de er behandlet i utvalget, i form av statistikk over meldte pasienthendelser og temameldinger. En temamelding beskriver hvordan sykehuset arbeider systematisk for å forbedre seg innenfor aktuelt tema – «uønskede hendelser en kilde til læring».

Hendelser som omhandler selvmord eller hvor det er tvil om pasienten er avidentifisert godt nok, publiseres ikke.

Statistikk over meldte pasienthendelser

Vi publiserer statistikk over meldte pasienthendelser som førte til/kunne ført til betydelig personskade.

Informasjon om statistikken

Statistikken er delt opp per måned og inneholder:

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (de ulike klinikkene ved Sykehuset i Vestfold).
Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV.
Antall meldte hendelser som er varslet videre fordelt på instans det er varslet til.

Hendelsestyper

Når man melder en pasienthendelse velger man mellom ni hendelsestyper for å forklare hva som skjedde/gikk galt. Man velger den kategorien som beskriver hendelsen mest spesifikt. Det finnes ni ulike hendelsestyper:

Pasientadministrasjon: administrative forhold vedrørende pasientbehandling (logistikk eller støttefunksjoner), for eksempel hendelser relatert til planlegging av pasientens opphold eller forløp i helsevesenet.
Diagnostikk/utredning: hendelser i forbindelse med sykdomsutredning, diagnostiske tester, prøver, målinger, kontroll og vurderinger. Diagnostikk/utredning kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
Behandling og pleie: hendelser i forbindelse med behandling og pleie. Behandling og pleie kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil utøvelse av prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
Fall og uhell: hendelser hvor pasienten falt eller var utsatt for et uhell i forbindelse med behandling eller transport/flytting.
Dokumentasjon/informasjon: gjelder dokumentasjon av behandling og pleie i pasientjournal. Omfatter forhold der det var dokumentasjon/informasjon som var problemet eller feilen, ikke vurderingen eller utførelsen av behandling eller pleie.
Infeksjon: gjelder helsetjenesteassosierte infeksjoner, det vil si infeksjoner som ikke var til stede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt på sykehuset.
Legemidler og blod: inkluderer infusjons- og injeksjonsvæsker, også parental ernæring og blodprodukter. Blodprodukter fra legemiddelprodusent klassifiseres som legemidler, mens blodkomponenter fra blodbank klassifiseres som blod.
Medisinsk/teknisk utstyr: hendelser ved bruk av medisinsk eller annet teknisk utstyr til behandling og diagnostikk. Omfatter svikt av utstyret, inklusive problemer med brukerveiledning eller emballasje, samt avvik ved anvendelsen (feilanvendelse, ikke-rengjort utstyr, feilkobling av slanger).
Pasientatferd: hendelser der en pasient påfører seg selv eller medpasienter en uønsket situasjon. Inkluderer vold, aggresjon, trusler, egenskade, selvmord, selvmordsforsøk, rømming eller unndragelse fra behandling.

September 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 26
Medisinsk klinikk: 9
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 11
Klinikk medisinsk diagnostikk: 1
Prehospital klinikk: 1
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 5
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 6
Diagnostikk/utredning: 5
Behandling og pleie: 26
Fall og uhell: 3
Dokumentasjon/informasjon: 1
Legemidler og blodprodukter: 6
Infeksjon: 0
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 6
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 3

August 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 11
Medisinsk klinikk: 9
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 17
Klinikk medisinsk diagnostikk: 2
Prehospital klinikk: 2
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 7
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 6
Diagnostikk/utredning: 6
Behandling og pleie: 15
Fall og uhell: 5
Dokumentasjon/informasjon: 1
Legemidler og blodprodukter: 8
Infeksjon: 0
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 7
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Barnevernet: 1

Juli 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 11
Medisinsk klinikk: 11
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 12
Klinikk medisinsk diagnostikk: 0
Prehospital klinikk: 5
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 6
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 3
Diagnostikk/utredning: 6
Behandling og pleie: 22
Fall og uhell: 5
Dokumentasjon/informasjon: 0
Legemidler og blodprodukter: 2
Infeksjon: 0
Medisinsk utstyr: 2
Pasientadferd: 5
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

• Statens Helsetilsyn: 2

Juni 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 20
Medisinsk klinikk: 10
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 13
Klinikk medisinsk diagnostikk: 0
Prehospital klinikk: 1
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 3
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 4
Diagnostikk/utredning: 8
Behandling og pleie: 17
Fall og uhell: 2
Dokumentasjon/informasjon: 3
Legemidler og blodprodukter: 4
Infeksjon:
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 7
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 1

Mai 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 12
Medisinsk klinikk: 4
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 11
Klinikk medisinsk diagnostikk: 3
Prehospital klinikk: 2
Servicedivisjon: 1
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 5
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 4
Diagnostikk/utredning: 5
Behandling og pleie: 15
Fall og uhell: 4
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 2
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 5
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 4

April 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 14
Medisinsk klinikk: 7
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 14
Klinikk medisinsk diagnostikk: 3
Prehospital klinikk: 0
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 1
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 7
Diagnostikk/utredning: 2
Behandling og pleie: 12
Fall og uhell: 1
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 7
Medisinsk utstyr: 1
Pasientadferd: 7
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 1

Mars 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 11
Medisinsk klinikk: 8
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 5
Klinikk medisinsk diagnostikk: 0
Prehospital klinikk: 2
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 4
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 2
Diagnostikk/utredning: 7
Behandling og pleie: 13
Fall og uhell: 2
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 2
Medisinsk utstyr: 1
Pasientadferd: 1
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 3

Februar 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 21
Medisinsk klinikk: 7
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 15
Klinikk medisinsk diagnostikk: 0
Prehospital klinikk: 1
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 0
Administrasjon: 1

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 3
Diagnostikk/utredning: 7
Behandling og pleie: 10
Fall og uhell: 7
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 6
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 10
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 1

Januar 2020

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 31
Medisinsk klinikk: 11
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 18
Klinikk medisinsk diagnostikk: 1
Prehospital klinikk: 3
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 5
Administrasjon: 1

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 4
Diagnostikk/utredning: 9
Behandling og pleie: 25
Fall og uhell: 6
Dokumentasjon/informasjon: 4
Legemidler og blodprodukter: 11
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 11
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 4
RELIS: 1

Desember 2019

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 18
Medisinsk klinikk: 7
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 8
Klinikk medisinsk diagnostikk: 1
Prehospital klinikk: 5
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 2
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 2
Diagnostikk/utredning: 6
Behandling og pleie: 14
Fall og uhell: 4
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 5
Medisinsk utstyr: 2
Pasientadferd: 6
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens Helsetilsyn: 3

November 2019

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 28
Medisinsk klinikk: 5
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 20
Klinikk medisinsk diagnostikk: 0
Prehospital klinikk: 4
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 3
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 5
Diagnostikk/utredning: 5
Behandling og pleie: 26
Fall og uhell: 4
Dokumentasjon/informasjon: 3
Legemidler og blodprodukter: 10
Medisinsk utstyr: 1
Pasientadferd: 6
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Barnevernet: 1

Oktober 2019

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 22
Medisinsk klinikk: 10
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 19
Klinikk medisinsk diagnostikk: 2
Prehospital klinikk: 3
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 2
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 1
Diagnostikk/utredning: 7
Behandling og pleie: 19
Fall og uhell: 1
Dokumentasjon/informasjon: 4
Legemidler og blodprodukter: 8
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 8
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens helsetilsyn: 5

September 2019

I september 2019 ble det meldt totalt 39 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 15
Medisinsk klinikk: 5
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 11
Klinikk medisinsk diagnostikk: 2
Prehospital klinikk: 1
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 5
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 3
Diagnostikk/utredning: 7
Behandling og pleie: 9
Fall og uhell: 4
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 6
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 8
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens helsetilsyn: 5

August 2019

I august 2019 ble det meldt totalt 52 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 22
Medisinsk klinikk: 6
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 14
Klinikk medisinsk diagnostikk: 2
Prehospital klinikk: 5
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 3
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 3
Diagnostikk/utredning: 3
Behandling og pleie: 21
Fall og uhell: 4
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 14
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 5
Ikke klassifisert: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

• Statens helsetilsyn: 1

Juli 2019

I juli 2019 ble det meldt totalt 31 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 19
Medisinsk klinikk: 2
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 7
Klinikk medisinsk diagnostikk: 0
Prehospital klinikk: 2
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 1
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 0
Diagnostikk/utredning: 0
Behandling og pleie: 19
Fall og uhell: 1
Dokumentasjon/informasjon: 2
Legemidler og blodprodukter: 5
Medisinsk utstyr: 0
Pasientadferd: 3
Ikke klassifisert: 1

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Ingen

Juni 2019

I juni 2019 ble det meldt totalt 50 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 18
Medisinsk klinikk: 11
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 17
Klinikk medisinsk diagnostikk: 1
Prehospital klinikk: 1
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 2
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 3
Diagnostikk/utredning: 5
Behandling og pleie: 17
Fall og uhell: 4
Dokumentasjon/informasjon: 1
Legemidler og blodprodukter: 5
Medisinsk utstyr: 1
Pasientadferd: 13
Ikke klassifisert: 1

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens helsetilsyn: 2

Mai 2019

I mai 2019 ble det meldt totalt 51 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 20
Medisinsk klinikk: 11
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 15
Klinikk medisinsk diagnostikk: 0
Prehospital klinikk: 5
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 0
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 6
Diagnostikk/utredning: 7
Behandling og pleie: 16
Fall og uhell: 3
Dokumentasjon/informasjon: 1
Infeksjon: 1
Legemidler: 6
Medisinsk utstyr: 2
Pasientatferd: 9

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens helsetilsyn: 3

April 2019

I april 2019 ble det meldt totalt 53 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 17
Medisinsk klinikk: 6
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 19
Klinikk medisinsk diagnostikk: 2
Prehospital klinikk: 7
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 2
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 5
Diagnostikk/utredning: 6
Behandling og pleie: 13
Fall og uhell: 6
Dokumentasjon/informasjon: 4
Infeksjon: 3
Legemidler: 4
Medisinsk utstyr: 2
Pasientatferd: 10

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens helsetilsyn: 2
DSB: 1

Mars 2019

I mars 2019 ble det meldt totalt 63 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 24
Medisinsk klinikk: 8
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 25
Klinikk medisinsk diagnostikk: 3
Prehospital klinikk: 2
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 1
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 11
Diagnostikk/utredning: 5
Behandling og pleie: 20
Fall og uhell: 3
Dokumentasjon/informasjon: 6
Infeksjon: 1
Legemidler: 8
Medisinsk utstyr: 1
Pasientatferd: 8

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Ingen

Februar 2019

I februar 2019 ble det meldt totalt 40 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 16
Medisinsk klinikk: 3
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 17
Klinikk medisinsk diagnostikk: 2
Prehospital klinikk: 1
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 1
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 3
Diagnostikk/utredning: 2
Behandling og pleie: 15
Fall og uhell: 5
Dokumentasjon/informasjon: 3
Infeksjon: 1
Legemidler: 2
Medisinsk utstyr: 3
Pasientatferd: 6

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens helsetilsyn: 1
Politiet: 1
DSB: 1

Januar 2019

I januar 2019 ble det meldt totalt 50 pasienthendelser.

Antall meldte hendelser fordelt på hendelsessted (klinikk):

Kirurgisk klinikk: 21
Medisinsk klinikk: 6
Klinikk psykisk helse og rusbehandling: 18
Klinikk medisinsk diagnostikk: 1
Prehospital klinikk: 3
Servicedivisjon: 0
Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering: 1
Administrasjon: 0

Antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori) samlet for SiV:

Pasientadministrasjon: 5
Diagnostikk/utredning: 6
Behandling og pleie: 14
Fall og uhell: 7
Dokumentasjon/informasjon: 4
Infeksjon: 0
Legemidler: 3
Medisinsk utstyr: 1
Pasientatferd: 10

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans:

Statens helsetilsyn: 5
RELIS: 1