Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Vitality
Integrerte helsetjenester
Integrerte helsetjenester (Vitality) er et samarbeidsprosjekt i helsefellesskapet i Vestfold mellom Sykehuset i Vestfold (SiV) og vestfoldkommunene. I samarbeid er det utviklet tverrfaglig team (Teamet) i hver kommune, som sammen kartlegger og følger opp pasienten. Andre samarbeidspartnere er fastleger og kliniske farmasøyter.
Teamet består av en pleieressurs, fysioterapeut og ergoterapeut fra kommunen, fastlegen din, samt en sykepleier (eldrehelsekoordinator), lege og helsesekretær fra SiV.
Teamet kommer på et hjemmebesøk til deg for å bli kjent med deg, finne ut hva som er viktig for deg i din hverdag og for å få en bedre forståelse av helsen din og hvordan den påvirker hverdagen din.
Teamet samles tverrfaglig og utarbeider en plan for behandling og oppfølging. Planen deles med fastlegen og legemiddelbehandlingen diskuteres med klinisk farmasøyt og fastlege.
IHT-sirkelen er grunnlaget for samtalen du har med teamet under hjemmebesøket. Bakgrunnen for samtalen er å finne ut hva som er viktig for deg.
Det kan dreie seg om sykdommer, medisiner, smerter, søvn, aktivitet og funksjon, fritid og sosialt nettverk, ernæring, hukommelse, psykisk helse eller sykdommer.
IHT-sirkelen er grunnlaget for samtalen du har med teamet under hjemmebesøket. Bakgrunnen
Slik fungerer Vitality
Hjemmebesøk
Teamet, ofte en sykepleier (eldrehelsekoordinator) og fysioterapeut eller ergoterapeut, kommer hjem til deg.
Sammen med deg kartlegges alle områdene i IHT-sirkelen.
Det er ønskelig at pårørende deltar.
Hva er vanskelig for deg nå?
Hva ønsker du å mestre igjen?
Hva er viktig for deg?
Etter hjemmebesøket gjennomføres et tverrfaglig drøftingsmøte i teamet hvor det utarbeides en egenmestringsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for deg. Planen vil inneholde dine mål og tiltak for å nå disse.
Planen presenteres for deg på telefon, eller i et oppfølgingsbesøk hvor du vil få mulighet til å mene noe om de oppsatte punktene og komme med innspill. Sammen blir dere enige om hvordan den endelige planen skal se ut.
Planen vil være tilgjengelig i journalen din på sykehuset, i kommunen og hos fastlegen.
Det gjennomføres et telefonmøte mellom lege fra SiV og din fastlege. Her tas det opp om det er behov for medisinendringer eller utredning og/eller oppfølging av andre tilstander eller behov/utfordringer, avdekket på hjemmebesøket. Du vil få informasjon fra dette møtet i etterkant. Dette vil ofte foregå i en konsultasjon hos din fastlege.
I etterkant av møtet mellom din fastlege og lege ved SiV, vil det avholdes et nytt tverrfaglig møte i teamet, hvor man gjennomgår hele ditt forløp. Her vil vi undersøke om du har fått de tjenester og/eller hjelpemidler som er bedt om, at legemiddelendringer er gjennomført eller i gang osv. Du vil motta et oppsummerende brev i posten i etterkant.
Ikke alle trenger den samme oppfølgingen og den videre oppfølgingen blir derfor individuelt tilpasset, det kan være hyppig telefonkontakt, oppfølgende hjemmebesøk med for eksempel, fysioterapeut etc.
4-6 mndr. etter hjemmebesøket vil du få tilbud om oppfølging. Noen ganger er det tilstrekkelig med en telefonkonsultasjon, andre ganger vil det være behov for et nytt hjemmebesøk. Dette vurderes i det enkelte tilfellet.
Du er over 70 år.
Du har vært innlagt på SiV i løpet av de siste 2-4 uker, har falt, nylig søkt om å få trygghetsalarm eller rullator.
Har lite eller ingen hjemmetjenester
Du bor i en av kommunene som deltar i prosjektet.
Helsepersonell ved SiV kan henvise deg ved å sende en henvendelse til våre eldrehelsekoordinatorer.
For fastlegen
Vitality – Integrerte helsetjenester er et samarbeid mellom sykehuset og kommunen for å identifisere og forebygge skrøpelighet. Målet for pasientene er at de skal opprettholde et høyest mulig funksjonsnivå lengst mulig, for å kunne leve mest mulig selvstendige liv.
I samarbeid med pasienten lager vi en plan for hva hen kan gjøre for å mestre hverdagen og sine utfordringer best mulig. Tiltak er gjerne fallforebygging, ernæringsveiledning, informasjon for økt mestring og helsekompetanse og trening.
1. Forsterket utskrivning:
Hjemmeboende pasienter > 70 år med CFS skåre 4-6 og lite vedtaksbaserte tjenester får tilbud om hjemmebesøk etter utskrivelse fra SiV. Ved hjemmebesøket utføres en kartlegging av 6 definerte funksjonsområder.
2. Legemiddelsamarbeid med SiV-lege
Vi kartlegger legemiddelbruken til pasientene. Vi booker selv time i timeboka for felles legemiddelgjennomgang. En vanlig konsultasjonstime er tilstrekkelig. Fastlege ringer SiV-lege til oppsatt tid. Takst 14/14d kan benyttes.
Ved å følge denne lenken kan du få mer kunnskap om hva Vitality er og bakgrunnen for tjenesten
