Havarikommisjonens rapport etter ambulanseulykken 2023

Havarikommisjonens undersøkelser har vist at ambulansen kjørte med for høy hastighet.

– Spesielt sett opp mot de gjeldende føreforholdene. Dette bidro til at ambulansen mistet veigrepet, skriver de i sin rapport.

Sikkerhetsmarginene var ytterligere redusert som følge av at utrykningen foregikk med vinterdekk på bakhjulene som ikke oppfylte krav til mønsterdybde.

– På grunnlag av føreforholdene, kjøretøyets fart, samt analyse av video som viser hendelsesforløpet i ulykken, mener havarikommisjonen at ambulansen fikk vannplaning og at føreren mistet kontroll over kjøretøyet, skriver de.

Ambulanseføreren ble alvorlig skadet i ulykken. Havarikommisjonen mener at god sikring av personer og utstyr i pasientrommet var avgjørende for at skadeomfanget ikke ble større.

Tiltak etter ulykken

Havarikommisjonen kommer med noe kritikk av SIV etter ulykken. De mener at ambulanseføreren hadde begrenset erfaring med utrykning, og at det var uheldig at føreren kjørte alene under de vanskelige føreforholdene. SiV manglet også tilstrekkelige rutiner for å kontrollere og ivareta dekkene på ambulansene.

Etter ulykken har SiV satt i gang flere tiltak for å øke sikkerheten på utrykningskjøretøy, blant annet ny 5-punkts sjekk av kjøretøy, innføring av utsjekk og sertifisering av kjøretøy og at dokumentasjon av mønsterdybde og bytte av dekk skal gjennomføres av administrativt personell.

– Forutsatt at dette gjøres hyppig, mener havarikommisjonen at dette kan bidra til økt sikkerhet, skriver de i sin rapport.

SiV har også satt fokus på bruk av riktig hastighet ved utrykninger etter ulykken, inkludert god tilbakemeldingskultur på kjørestil og hastighet.

– Havarikommisjonen er positive til de tiltakene som Sykehuset i Vestfold har igangsatt etter ulykken, og mener at disse kan bidra til å øke sikkerheten ved utrykningskjøring. Ulykken forsterker betydningen av at arbeidsgiver har retningslinjer og oppmerksomhet rettet mot kjøreadferd og betydningen av å tilpasse farten til føreforholdene.

Ber om rutiner fra de regionale helseforetakene

Havarikommisjonen kommer også til at de regionale helseforetakene (Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge, Helse Vest og Helse Nord) bør utarbeide rutiner, retningslinjer og praksis innen følgende områder:

• Opplæring av utrykningsførere på ulike vei- og føreforhold med aktuelt kjøretøy
• Sikre uerfarne ambulanseførere støtte og oppfølgning under ulike vei- og føreforhold
• Påse at ambulansetjenestene har rutiner for å ivareta og kontrollere dekk
• Etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølgning av trafikksikkerheten ved utrykningskjøretøy

I tillegg råder de Statens vegvesen til å kartlegge alle åpne driftsåpninger på motorveiene (der det ikke er midtrekkverk), og utarbeide en risikobasert rangering av disse som grunnlag for å prioritere tiltak.

– Det er behov for å styrke både de organisatoriske og systemiske rammene rundt utrykningskjøring med ambulanse for å øke sikkerheten, skriver de i sin rapport.

Klinikksjef Nordberg ønsker et økt fokus på kompetanse innen utrykningskjøretøy og utrykningskjøring.

– Vi støtter de tilrådinger og anbefalinger havarikommisjonen kommer med, og synes det er bra hvis denne rapporten kan bidra til at kompetanse innen utrykning får økt fokus og i større grad likestilles med kompetanse innen pasientbehandling, sier han.

Les også:

Arbeidstilsynet fant at fart, føre og slitte dekk førte til ambulanseulykke