Vil styrke pasientsikkerheten etter alvorlig hendelse

– Ved gjennomgang av hendelsen ser vi at det har sviktet i flere ledd. Det vil jeg på vegne av sykehuset beklage. Det skal være trygt å være pasient hos oss. For å styrke pasientsikkerheten har vi satt i gang både umiddelbare tiltak og mer langsiktig arbeid, sier fag- og forskningsdirektør Øystein Bjelland.  

Statens helsetilsyn gjennomførte tidligere i år et stedlig tilsyn etter hendelsen som SiV varslet om. Tilsynet har sett på oppfølgingen pasienten fikk de første tolv timene etter innleggelse, og har konkludert med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. 

Systemsvikt 

Pasienten ankom akuttsenteret og ble senere overført til sengepost. Pasientens symptomer ble først vurdert å skyldes en virusinfeksjon, som det ble startet behandling for. Videre ble tegn til forverring og ny informasjon ikke fanget opp eller fulgt opp i tide. Da beslutningen om å starte antibiotikabehandling ble tatt, tok det også for lang tid før behandlingen faktisk ble gitt. Samlet førte dette til en alvorlig forsinkelse i behandlingen. Pasienten fikk etter hvert intensivbehandling og ble overført til universitetssykehus, hvor pasienten døde. 

– Vi ser at svikten ikke skyldes én enkelt feil, men flere forhold som har virket sammen. Det handler om oppfølging av rutiner, dokumentasjon, samarbeid, kommunikasjon og hvordan vi sikrer at alvorlig syke pasienter blir fanget opp og prioritert riktig, sier Bjelland. 

Helsetilsynet vurderer at hendelsen er et uttrykk for systemsvikt, og at sykehuset ikke godt nok har tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp til pasienter som legges inn akutt med tegn til alvorlig infeksjon. 

Har satt inn tiltak 

SiV har allerede innført flere tiltak for å redusere risikoen som er avdekket. Tiltakene innebærer blant annet at erfarne leger skal involveres i vurdering av pasienter med høy alvorlighetsgrad, at overføring av pasienter mellom avdelinger skjer med direkte lege‑til‑lege‑kontakt og at kravene til hastegradsvurdering og dokumentasjon er skjerpet. 

– I et sykehus kan det oppstå feil og svikt. Derfor må vi ha rutiner og systemer som fanger opp når en pasients tilstand utvikler seg annerledes enn forventet, sier Bjelland. 

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med akuttsenteret i 2022, hvor det ble avdekket svikt i flere pasientforløp, deriblant pasienter med alvorlig infeksjon (sepsis). Sykehuset har siden gjennomført et omfattende arbeid med forbedring av kompetanse, organisering, rutiner og systemer. 

– Vi har lært mye av tilsynet i 2022. Arbeidet som er lagt ned siden har bidratt til å styrke pasientsikkerheten. Denne saken viser samtidig at vi fortsatt har sårbarheter, blant annet i å sikre at rutiner følges i praksis. Det ansvaret ligger hos ledelsen. Vi vil bruke læring fra denne hendelsen til å forbedre oss videre, sier Bjelland. 

Langsiktig arbeid 

Behandling av alvorlige akutt syke pasienter stiller store krav til samarbeid, kompetanse og gode systemer. Parallelt med umiddelbare og kortsiktige tiltak, jobber sykehuset med langsiktige endringer i organisering og pasientforløp.  

Det siste halvåret har det vært gjennomført et omfattende analyse- og utredningsarbeid av driften i akuttsenteret. Arbeidet har vurdert framtidig organisering, kompetanse og pasientforløp, og danner grunnlaget for et langsiktig utviklingsarbeid som skal styrke pasientsikkerheten gjennom tydeligere ansvar og bedre samarbeid.