Beskrivelse av de to ulike rehabiliteringsoppholdene:

Gruppeopphold for deg som nylig har fått MS-diagnose

Overordnet mål

Redusere innflytelse av sykdommen på funksjons-, aktivitets- og deltagelsesnivå, understøtte mestring og tilby mentale verktøy for å leve godt med sykdommen.

Delmål

Øke kunnskap om sykdommen og de individuelle konsekvenser for deg, pårørende og nettverk.

Oppholdet har fokus på undervisning om ulike aspekter ved sykdommen, veiledning, mestring og erfaringsutveksling. Det tilbys individuell kartlegging av «usynlige symptomer» som fysisk og kognitiv fatique, kognitive og emosjonelle endringer.

Du vil få prøve ut ulike aktiviteter og trene på bruk av ulike mestringsstrategier og mentale verktøy. Oppholdet inkluderer også erfaringsutveksling med personer i samme situasjon.

Det meste av undervisning og veiledning skjer i grupper på 5-8 deltagere. Dagene er lagt opp som en arbeidsdag med aktivitet fra kl. 8.30–15.30.

Pårørende vil bli invitert til en fellessamling. Tema vil være kunnskap om MS og hvordan leve med pårørende som har kronisk sykdom.

Individuelle rehabiliteringstilbud med tre ulike hovedfokus

I de individuelle rehabiliteringstilbudene fokuserer man på enten arbeidsevne eller utfordringer med fysiske eller  kognitive funksjoner.

Overordnet mål for individuelle opphold:

• Sette konkrete, realistiske og målbare mål for rehabiliteringsoppholdet ut fra den aktuelle livsfasen i samarbeid med deg.
• Iverksette relevante tiltak for at du kan nå dine mål.
• Etablere kontakter med samarbeidspartnere ved behov.

Delmål for individuelle opphold

Arbeidsevne:

• Kartlegging av arbeidsevne.
• Fysiske, kognitive og psykososiale forutsetninger, vurdert opp mot aktuell arbeidssituasjon.
  
• Profilering av kompetanse og interesseområder.
  
• Kartlegging av arbeidsplass.
  
• Utprøving av hjelpemidler/ulike tilretteleggingstiltak.
  
• Eventuelt utprøving i praktisk simulerte arbeidsoppgaver.
  
• Veiledning i forbindelse med karrierevalg, attføring, tilrettelegging. I samarbeid med arbeidsgiver og NAV.

Fysiske utfordringer:

• Kartlegge fysisk kapasitet og funksjon.
• Vurdering og tiltak rettet mot gangfunksjon.
  
• Vurdering og tiltak rettet mot håndfunksjon/finmotorikk.
  
• Spastisitet.
  
• Koordinasjon og balanse.
  
• Sensoriske forstyrrelser/smerte.
  
• Behov for tilrettelegging/hjelpemidler.
  
• Utarbeide videre opplegg med konkrete tiltak pasienten selv følger opp.
  
• Kartlegge fysisk aktivitet og treningsmuligheter i samarbeid med lokale instanser.

Kognitive utfordringer:
I opphold med fokus på kognitive funksjoner er kartlegging av kognitive funksjoner helt sentralt. På bakgrunn av individuell kartlegging vil det utformes og igangsettes et helhetlig kognitivt rehabiliteringstilbud. Oppholdet vil inneholde elementer fra opphold med arbeidsfokus og fysisk fokus.

Vi ønsker at du tar med deg:

• Dokumentasjon fra tidligere utredning eller vurderinger
• Individuell plan, individuell opplæringsplan eller rehabiliteringsplan, dersom du har dette
• Nødvendig medisinsk utstyr (ev kateter, stomiutstyr)
• Treningstøy, gode sko til aktivitet inne og ute, badetøy og yttertøy tilpasset årstiden
• Nødvendige hjelpemidler

Vi trenger informasjon om:

• Du har behov for spesialkost eller tolk. Da må du si ifra om dette i god tid og senest en uke før innleggelse
• Du har behov for spesielle hjelpemidler, som for eksempel spesialmadrass eller dusjstol

Medisiner

Oppdatert medisinliste skal medbringes ved innleggelse. Kontakt fastlegen din i forkant av oppholdet slik at han/hun sender deg din medisinliste.

Ta med de medisinene du bruker i dag, i originalforpakning, slik at vi får en oversikt over din nåværende behandling og sikrer kontinuitet. Medisinene leveres sykepleier ved innleggelse. Under oppholdet dekkes legemidler av sykehuset og administreres av lege og sykepleier.

Innleggelse

Målet for innleggelsesdagen er å sørge for at du blir ivaretatt og tatt imot på en faglig og forsvarlig måte.

Du vil få

• innkomstsamtale med lege
• en kontaktperson
• innkomstsamtale og gjennomgang med sykepleier av praktiske rutiner i avdelingen som måltider, brannrutiner og annet
• omvisning i avdelingen og klinikken

Ditt tverrfaglige team

I tverrfaglig rehabilitering utføres og samordnes tiltak av et tverrfaglig team ledet av lege. Teamet blir satt sammen av ulike faggrupper etter behov, og kan bestå av lege, sykepleier/hjelpepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, idrettspedagog, logoped, sosionom, psykologspesialist og ortopediingeniør.

Rehabiliteringsprosessen

Et tverrfaglig team samarbeider med deg og dine pårørende i rehabiliteringsprosessen. Sammen med deg definerer vi de kortsiktige og langsiktige målene som er viktige for deg, disse dokumenteres i rehabiliteringsplanen. Det er jevnlig målsettingsmøter for å sikre fremgang i prosessen. Du får en individuelt tilpasset timeplan med terapitimer og aktiviteter/avtaler hver uke. Pårørende kan gjerne delta på møter dersom du ønsker det.

Sentrale mål for rehabiliteringen er at du:

• Tilegner deg kunnskap om sykdommen og dens følgevirkninger, forebygging av mulige senskader
• Oppnår størst mulig grad av selvstendighet i daglige aktiviteter
• Ivaretar ernæringsbehov, hud, blære- og tarmfunksjon
• Mottar veiledning/rådgivning om behandling og trening, på kort og lang sikt

Din egeninnsats i rehabiliteringen er svært viktig. Rehabilitering foregår fra du våkner om morgenen til du legger deg om kvelden. Det kan være en utfordring å finne en balanse mellom aktivitet/trening og hvile. Teamet vil bistå og veilede deg om dette.

Utskrivning

Lengden på de individuelle rehabiliteringsoppholdene varierer. Den foreslåtte lengden på oppholdet kan justeres underveis. Teamet samarbeider eventuelt med oppfølgende instans i din hjemkommune. Når det er medisinsk forsvarlig, oppfordres du til å reise hjem på permisjon. Det er viktig for den videre rehabiliteringen å undersøke hvordan du fungerer hjemme.

 I løpet av oppholdet forberedes utskrivning og oppfølging. Dette innebærer blant annet

• møte med pårørende
• ved behov for individuell plan (IP) vil vi varsle kommunens tjenestekontor
• samarbeidsmøte med oppfølgende instans ved behov. Vi benytter også tele og video kommunikasjon
• eventuelle tilpasninger i hjemmet i samarbeid med hjemkommune
• eventuell videre rehabilitering i kommunen, på institusjon eller hjemme avklares
• utskrivningsmøte med lege og eventuelt andre sentrale personer i det tverrfaglige teamet

Tilbud til pårørende

Pårørende er velkomne til å delta aktivt i rehabiliteringsprosessen, der pasienten ønsker det. Deltakelse kan bestå av nettverksmøter, samtaler underveis, tilretteleggingstiltak i hjemmet samt ev deltakelse/involvering i spesifikke rehabiliteringstiltak.

Barn som pårørende kan få tilbud om individuelle samtaler ut fra behov og om familien ønsker det. De kan også delta i aktiviteter sammen med deg som er innlagt.

Det er ikke faste besøkstider, men vi ber om at besøk legges utenom aktivitetstimer, hviletid og måltider.

Rehabiliteringen er en prosess som fortsetter etter at pasienten er skrevet ut fra avdelingen. Epikrise sendes til fastlege og tverrfaglig rapport sendes med pasientens samtykke til oppfølgende instanser. Fastlegen eller pasientansvarlig lege under oppholdet kan henvise til videre oppfølging.