Henvisers oppgaver:
- Risikovurdering og blodprøver: Wells skår, CRP med tanke på differensialdiagnoser og hvis tilgjengelig kan negativ D-Dimer bidra til å utelukke diagnosen.
- Gi empirisk antikoagulasjon hvis Wells skår er mer enn 1
- Henvisning: Utredning på sykehuset foregår neste morgen til angitte tidsrom.
Wells skårKlinisk vurderingsverktøy (Wells skår)* |
---|
Aktiv kreft, dvs. aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd | +1 |
---|
Paralyse/parese underekstremitet, ev. nylig gipset undereks. | +1 |
---|
Nylig sengeleie > 3 dager, ev. større kirurgisk inngrep siste mnd | +1 |
---|
Lokal ømhet langs området til dype venesystem | +1 |
---|
Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles) | +1 |
---|
Legghevelse > 3 cm sammenlignet med asymptomatisk side (måles 10 cm under tuberositas tibia) | +1 |
---|
Pittingødem, hvis mest uttalt i aktuelle underekstremitet | +1 |
---|
Dilatasjon av overflatiske vener i aktuelle underekstremitet (ikke varikøse) | +1 |
---|
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT | -2 |
---|
Tolkning (pre-test probabilitet)
Skår:
Tolkning (pre-test probabilitet)≥ 2 | Høy risiko |
---|
≤ 1 | Lav risiko |
---|
Hos pasienter med symptomer i begge ben, brukes det mest symptomatiske benet. Wells skår brukes ikke ved tidligere DVT, graviditet eller ved klinisk mistanke om lungeemboli.
Enhver henvisning til DVT utredning skal beskrive anamnese, kliniske funn, risikofaktorer og sannsynlighet for DVT ut fra Wells kriterier (lav, middels, og høy risiko). Henviser skal ta stilling til aktuelle differensialdiagnoser og det anbefales enkel diagnostikk med CRP og evt. D-dimer hvis tilgjengelig.
Pasienter med mistanke om DVT kan henvises til akuttmottaket alle dager i året. Henvisning sendes elektronisk eller på papir med pasient. Henvisende lege varsler akuttmottaket. Ved tvil konfereres med vakthavende hematolog (på dagtid) eller med vakthavende LiS. Oppmøte er satt til klokken 08.30 i akuttsenteret for å unngå at denne pasientgruppen kommer i et tidspunkt med høy belastning. Dette fordrer at empirisk behandling, hvis indisert, kan gis av henvisende lege. Se retningslinjer nedenfor.
Risiko | Skår | Empirisk antikoagulasjonsbehandling? | Kommentar | |
Lav | ≤1 | Nei | Empirisk behandling ikke nødvendig dersom endelig diagnostikk forventes å foreligge innen 24 timer. | |
Høy | ≥2 | Ja | Empirisk antikoagulasjonsbehandling er indisert. Lavmolekylært heparin eller DOAK er godkjent til behandling av akutt DVT. Se doseringsanbefalinger angitt i nedre avsnitt. | |
Akuttmottaket koordinerer behandlingslinjen internt i sykehuset. Dersom henviser har tilgjengelig D-dimer og empirisk antikoagulasjonsbehandling, kan pasienten henvises direkte til radiologisk avdeling for endelig diagnostikk. Dersom DVT påvises vil pasienten håndteres videre i akuttmottaket. Rekvisisjon til radiologisk avdeling skal som et minimum inneholde Wells skår og evt D-dimer resultat.
Direkte innleggelse som øyeblikkelig hjelp må vurderes hos følgende pasienter:
- Mistanke om lungeemboli
- Mistanke om massiv eller høy DVT (iliofemoral)
- Annen komorbiditet eller differensialdiagnose som fordrer innleggelse
- Høy blødningsrisiko ved bruk av antikoagulantia
Radiologisk diagnostikk:
Oppmøtetid radiologisk avdeling alle dager kl 08.30. Henvisende instans bes ringe til helsesekretær på tlf. 33 34 22 18 for å informere om henvisningen slik at pasienten raskere kan settes opp på en tilgjengelig time.
Undersøkelsesmodalitet
- Proksimal ultralyd: Fra lyskebånd til trifurkaturen på legg.
- Hel legg ultralyd: Fra lyskebånd til distalt på legg.
- Ytterligere diagnostikk, f.eks venografi eller CT venografi: Der hvor ultralyd ikke er mulig eller hensiktsmessig eller hvor UL er inkonklusivt. Dersom inkonklusivt UL funn og pasienten har kontraindikasjon for kontrast, f.eks ved allergi eller redusert nyrefunksjon, må pasienten komme til repetert ultralyd.
Valg av modalitet avgjøres i samråd med vakthavende radiolog. Av hensyn til faglige anbefalinger og kapasitet ved radiologisk avdeling, baserer pasientforløpet seg i hovedsak på proksimal ultralyd som initial undersøkelse. Denne vil ikke kunne utelukke helt distal DVT og negativ proksimal ultralyd vil derfor fordre repetert undersøkelse hos pasienter med middels-høy risiko basert på Wells skår. Repetert undersøkelse foretas etter en uke og koordineres av radiologisk avdeling.
NB! Pasienten trenger ikke empirisk antikoagulasjonsbehandling i påvente av repetert ultralyd.
Risiko | Skår | Negativ proksimal ultralyd | Positiv proksimal ultralyd |
Lav | ≤1 | DVT utelukkes | DVT påvist |
Høy | ≥2 | Repeter UL om 1 uke | |
Dersom DVT utelukkes og ingen andre differensialdiagnoser er aktuelle, kan pasienten sendes direkte hjem fra radiologisk avdeling. Dette må spesifiseres i henvisningen.
Flytskjema for DVT-utredning:

Empirisk antikoagulasjonsbehandling
Før empirisk antikoagulasjonsbehandling iverksettes bør det foreligge kreatinin- og trombocyttverdier ikke eldre enn ca 3 mnd. Ta også stilling til seponering av evt. andre antikoagulantia pasienten bruker.
Lavmolekylært heparin (LMWH) i form av Fragmin® eller Klexane®
- Fragmin® 200 IE/kg x 1 daglig, eller 100 IE/kg x 2 daglig. Max engangsdose 18,000 IE.
- Klexane® 1,5 mg/kg x 1 daglig, eller 1 mg/kg x 2 daglig.
Vennligst benytt Felleskatalogen® for dose-/vektintervall, samt for dosereduksjoner ved f.eks. nyresvikt og kjemoterapiindusert trombocytopeni. - Hos pasienter med kompliserte tromboemboliske tilstander er 2-dosert injeksjonsregime anbefalt.
- Ved aktiv cancer-sykdom bør behandling med LMWH fremfor Marevan® foretrekkes.
Direkte Orale Antikoagulantia (DOAK)
Rivaroksaban (Xarelto®)
- Normaldosering ved DVT er 15 mg, 1 tablett x 2 daglig i 3 uker. Deretter eventuelt 20 mg x 1 for resten av behandlingen. Tas til mat!
- Ingen dosejustering nødvendig hos pasienter med lett nedsatt nyrefunksjon (Kreatininclearance 50-80 ml/minutt)
- Til pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (Kreatininclearance 30-49 ml/minutt) eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon (Kreatininclearance 15-29 ml/minutt) gjelder følgende: 15 mg x 2 daglig de første 3 ukene, deretter er anbefalt dose 15 mg x 1 daglig for resten av behandlingen.
- Ved Kreatininclearance <15 ml/minutt anbefales ikke behandlingen.
- Pasienter som behandles empirisk med Xarelto initialt kan gå over til LWMH og evt Marevan ved behov. Se anbefalinger i felleskatalogen.
Apixaban (Eliquis®)
- Normaldosering ved DVT er 10 mg tatt oralt 2 ganger daglig i de første 7 dagene, deretter evt. 5 mg tatt oralt 2 ganger daglig.
- Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon.
- Ingen dosejustering ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (Kreatininclearance 15-29 ml/min) er laveste dose anbefalt, 2,5 mg tatt oralt 2 ganger.
Risikofaktorer for DVT
- Tidligere trombose
- Trombofilier
- Familieanamnese
- Immobilisering
- Operasjon/traume
- Malign sykdom
- Alvorlig infeksjon
- Adipositas
- Graviditet
- Hjertesvikt
- P-piller/hormonsubstitusjon
- CVK
Differensialdiagnoser
- Post-trombotisk syndrom
- Rumpert Baker’s cyste
- Muskelhematom
- Erysipelas
- Artritt
- Overflatisk tromboflebitt
- Ødemer grunnet hjertesvikt/nyresvikt, traume eller lymfødem
- Arteriell emboli
Kontaktinformasjon
Ved spørsmål om behandling eller koordinering av pasienter med mistenkt DVT:
- Hverdager frem til klokken 21.00: vakthavende akuttmedisiner nås på telefon: 33 34 10 02
- Natt/helg: vakthavende LiS indremedisin nås på telefon: 33 34 26 55